الكونجرس يقر قانون الرعاية الميسرة - التاريخ

الكونجرس يقر قانون الرعاية الميسرة - التاريخ



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

في 20 مارس 2010 ، وقع الرئيس أوباما على قانون حماية المريض والرعاية الميسرة. يُعرف أيضًا باسم ACA. كان هذا أكبر إصلاح شامل وتوسعة للنظام الطبي منذ عام 1965.

منذ عهد الرئيس ترومان ، كان هدف الديمقراطيين توسيع التغطية الطبية لجميع الأمريكيين. في عام 1965 ، تم إقرار برنامج Medicaid و Medicare الذي يوفر الرعاية الطبية للفقراء وكبار السن. اقترح بيل كلينتون مشروع قانون رئيسي لإصلاح نظام الرعاية الصحية. فشلت في المرور. لكن في عام 1997 ، تفاوضت كلينتون مع الكونجرس لتمرير برنامج التأمين الصحي للأطفال.

عندما تم انتخاب الرئيس أوباما ، قرر جعل تمرير مشروع قانون الرعاية الصحية ثاني أهم أولوياته. أول ما يوقف السقوط الحر للاقتصاد الأمريكي.

تمت مناقشة مشروع قانون في كل من مجلس النواب الأمريكي ومجلس الشيوخ. في مجلس الشيوخ ، كان الديموقراطيون قادرين على تمرير مشروع القانون 60-39 في 24 ديسمبر 2009. بعد فترة وجيزة من إقراره ، خسر الديمقراطيون مقعدًا واحدًا في مجلس الشيوخ بعد وفاة السناتور كينيدي والانتخاب اللاحق للجمهوري لملء المجموعة وبالتالي خسروا قدرتهم على تمرير أي شيء يمكن أن يتغلب على التعطيل الجمهوري. نتيجة لذلك ، قرر مجلس النواب تمرير مشروع القانون الدقيق الذي اعتمده مجلس الشيوخ. يمكن أن تأتي التغييرات لاحقًا كجزء من عملية تسوية الموازنة التي لا يمكن تعطيلها. في 21 مارس ، أقر مجلس النواب مشروع القانون بأغلبية 219-212. وقع الرئيس أوباما على قانون حماية المريض والرعاية الميسرة في 23 مارس 2010.

كانت الأحكام الهامة لمشروع القانون ضمانًا لعدم تمكن شركات التأمين من رفض التغطية بسبب حالة موجودة مسبقًا.
يجب أن تكون الأقساط هي نفسها للأشخاص من نفس العمر.
يجب توفير مستوى أساسي من التأمين لكل شخص مؤمن عليه.
تم وضع حد أقصى لنفقات الجيب.
تم حظر القبعات السنوية ومدى الحياة.
الرعاية الوقائية مثل اللقاحات لا يمكن أن يكون لها تكليف.
يمكن للأطفال البقاء على خطط الوالدين حتى يبلغوا 26 عامًا.
طُلب من الجميع شراء تأمين أو دفع غرامة - كان هذا يُعرف باسم التفويض الفردي ، وقد تم تصميمه لضمان عدم انتظار الناس حتى يمرضوا للحصول على التغطية.
تم إنشاء أسواق التأمين في الولايات لإنشاء مجمعات تغطية جديدة.
دعمت الحكومة تكلفة التأمين للطبقة الوسطى.


قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة لأمريكا


ال قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة لأمريكا (أو ر ب 3962) [1] كان مشروع قانون صاغه مجلس نواب الولايات المتحدة في الكونجرس الأمريكي رقم 111 في 29 أكتوبر 2009. وقد تمت رعاية مشروع القانون من قبل النائب تشارلز رانجيل. بتشجيع من إدارة أوباما ، كرس الكونجرس الـ111 الكثير من وقته لسن إصلاح نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة. كان HR 3962 ، المعروف باسم "مشروع قانون مجلس النواب" ، هو الاقتراح التشريعي الرئيسي لمجلس النواب أثناء مناقشة الإصلاح الصحي.

في 24 ديسمبر 2009 ، أقر مجلس الشيوخ مشروع قانون الرعاية الصحية البديلة ، قانون حماية المريض والرعاية الصحية (HR 3590). [2] في عام 2010 ، تخلى مجلس النواب عن مشروع قانون الإصلاح لصالح تعديل مشروع قانون مجلس الشيوخ (عبر عملية المصالحة) في شكل قانون التوفيق بين الرعاية الصحية والتعليم لعام 2010.


تاريخ

في 30 يوليو 1965 ، وقع الرئيس ليندون جونسون على مشروع القانون الذي أدى إلى ميديكير وميديكيد. تضمن برنامج Medicare الأصلي الجزء أ (تأمين المستشفى) والجزء ب (التأمين الطبي). يُطلق على هذين الجزأين اليوم اسم "Medicare الأصلية". على مر السنين ، أجرى الكونجرس تغييرات على ميديكير:

على سبيل المثال ، في عام 1972 ، تم توسيع برنامج Medicare ليشمل المعاقين ، والأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) الذين يحتاجون إلى غسيل الكلى أو زرع الكلى ، والأشخاص الذين يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكثر والذين يختارون تغطية Medicare.

في البداية ، أعطت ميديكيد التأمين الطبي للأشخاص الذين يتلقون مساعدات نقدية. اليوم ، يتم تغطية مجموعة أكبر بكثير:

  • الأسر ذات الدخل المنخفض
  • النساء الحوامل
  • الأشخاص ذوي الإعاقة من جميع الأعمار
  • الأشخاص الذين يحتاجون إلى رعاية طويلة الأمد

يمكن للولايات أن تصمم برامج Medicaid الخاصة بها لتقديم أفضل خدمة للناس في ولايتهم ، لذلك هناك تنوع كبير في الخدمات المقدمة.

فوائد الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من الجزء د من برنامج ميديكير

أحدث قانون تحسين وتحديث الأدوية التي تُصرف بوصفة طبية لعام 2003 (MMA) أكبر تغييرات على برنامج Medicare في البرنامج منذ 38 عامًا. بموجب MMA ، أصبحت الخطط الصحية الخاصة المعتمدة من قِبل Medicare تُعرف باسم خطط Medicare Advantage. تسمى هذه الخطط أحيانًا "الجزء C" أو "خطط MA".

قام MMA أيضًا بتوسيع نطاق برنامج Medicare ليشمل ميزة اختيارية للأدوية التي تستلزم وصفة طبية ، "الجزء D" ، والتي دخلت حيز التنفيذ في عام 2006.

برنامج التأمين الصحي للأطفال

تم إنشاء برنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP) في عام 1997 لتقديم التأمين الصحي والرعاية الوقائية لما يقرب من 11 مليون ، أو 1 من كل 7 ، من الأطفال الأمريكيين غير المؤمن عليهم. جاء العديد من هؤلاء الأطفال من أسر عاملة غير مؤمنة تكسب الكثير مما يجعلها مؤهلة للحصول على برنامج Medicaid. جميع الولايات الخمسين ومقاطعة كولومبيا والأقاليم لديها خطط CHIP.

قانون الرعاية الميسرة

جلب قانون الرعاية الميسرة لعام 2010 (ACA) سوق التأمين الصحي ، وهو مكان واحد يمكن للمستهلكين فيه التقدم والتسجيل في خطط التأمين الصحي الخاصة. كما أتاح لنا طرقًا جديدة لتصميم واختبار كيفية دفع تكاليف الرعاية الصحية وتقديمها. تم تنسيق Medicare و Medicaid أيضًا بشكل أفضل للتأكد من أن الأشخاص الذين لديهم Medicare و Medicaid يمكنهم الحصول على خدمات عالية الجودة.

الذكرى الخمسون - حدث الرعاية الطبية والمساعدات الطبية: 50 عامًا ، ملايين الأشخاص الذين يتمتعون بصحة أفضل

Medicare و amp Medicaid: الحفاظ على صحتنا لمدة 50 عامًا

في 30 يوليو 1965 ، وقع الرئيس ليندون جونسون على تشريع قانون أنشأ برنامجي Medicare و Medicaid. على مدى 50 عامًا ، كانت هذه البرامج تحمي صحة ورفاهية ملايين العائلات الأمريكية ، وتنقذ الأرواح ، وتحسن الأمن الاقتصادي لأمتنا.

على الرغم من أن برنامجي Medicare و Medicaid بدأا كبرامج تأمين أساسية للأمريكيين الذين ليس لديهم تأمين صحي ، فقد تغيروا على مر السنين لتزويد المزيد والمزيد من الأمريكيين بإمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية عالية الجودة وبأسعار معقولة التي يحتاجون إليها.

احتفلنا بالذكرى السنوية لهذه البرامج من خلال التعرف على الطرق التي أدت بها هذه البرامج إلى تغيير نظام الرعاية الصحية في البلاد على مدى العقود الخمسة الماضية. نواصل التطلع إلى المستقبل واستكشاف طرق للحفاظ على قوة Medicare و Medicaid خلال الخمسين عامًا القادمة ، من خلال بناء نظام أكثر ذكاءً وصحة بحيث تستمر هذه البرامج كحامل معياري للتغطية والجودة والابتكار في الرعاية الصحية الأمريكية.


الكونجرس يقر قانون الرعاية الميسرة

في 20 مارس 2010 ، وقع الرئيس أوباما على قانون حماية المريض والرعاية الميسرة. يُعرف أيضًا باسم ACA. كان هذا أكبر إصلاح شامل وتوسعة للنظام الطبي منذ عام 1965.

منذ عهد الرئيس ترومان ، كان هدف الديمقراطيين توسيع التغطية الطبية لجميع الأمريكيين. في عام 1965 ، تم إقرار برنامج Medicaid و Medicare الذي يوفر الرعاية الطبية للفقراء وكبار السن. اقترح بيل كلينتون مشروع قانون رئيسي لإصلاح نظام الرعاية الصحية. فشلت في المرور. لكن في عام 1997 ، تفاوضت كلينتون مع الكونجرس لتمرير برنامج التأمين الصحي للأطفال.

عندما تم انتخاب الرئيس أوباما ، قرر جعل تمرير مشروع قانون الرعاية الصحية ثاني أهم أولوياته. أول ما يوقف السقوط الحر للاقتصاد الأمريكي.

تمت مناقشة مشروع قانون في كل من مجلس النواب الأمريكي ومجلس الشيوخ. في مجلس الشيوخ ، كان الديموقراطيون قادرين على تمرير مشروع القانون 60-39 في 24 ديسمبر 2009. بعد فترة وجيزة من إقراره ، خسر الديمقراطيون مقعدًا واحدًا في مجلس الشيوخ بعد وفاة السناتور كينيدي والانتخاب اللاحق للجمهوري لملء المجموعة وبالتالي خسروا قدرتهم على تمرير أي شيء يمكن أن يتغلب على التعطيل الجمهوري. نتيجة لذلك ، قرر مجلس النواب تمرير مشروع القانون الدقيق الذي اعتمده مجلس الشيوخ. قد تأتي التغييرات لاحقًا كجزء من عملية تسوية الموازنة التي لا يمكن تعطيلها. في 21 مارس ، أقر مجلس النواب مشروع القانون بأغلبية 219-212. وقع الرئيس أوباما على قانون حماية المريض والرعاية الميسرة في 23 مارس 2010.

كانت الأحكام الهامة لمشروع القانون ضمانًا لعدم تمكن شركات التأمين من رفض التغطية بسبب حالة موجودة مسبقًا.
يجب أن تكون الأقساط هي نفسها للأشخاص من نفس العمر.
يجب توفير مستوى أساسي من التأمين لكل شخص مؤمن عليه.
تم وضع حد أقصى لنفقات الجيب.
تم حظر القبعات السنوية ومدى الحياة.
الرعاية الوقائية مثل اللقاحات لا يمكن أن يكون لها تكليف.
يمكن للأطفال البقاء على خطط الوالدين حتى يبلغوا 26 عامًا.
طُلب من الجميع شراء تأمين أو دفع غرامة - كان هذا يُعرف باسم التفويض الفردي ، وقد تم تصميمه لضمان عدم انتظار الناس حتى يمرضوا للحصول على التغطية.
تم إنشاء أسواق التأمين في الولايات لإنشاء مجمعات تغطية جديدة.
دعمت الحكومة تكلفة التأمين للطبقة الوسطى.


قانون وسياسة الصحة

قانون الرعاية الميسرة (ACA) وقانون التوفيق بين الرعاية الصحية والتعليم لعام 2010 (HCERA)

قانون الرعاية الميسرة (ACA) (المعروف أيضًا باسم قانون حماية المريض والرعاية الميسرة أو اوباما كير) تغيرت بشكل أساسي تغطية الرعاية الصحية والتأمين والتنظيم في الولايات المتحدة. نظرًا لوجهات النظر القوية المؤيدة والمعارضة لـ ACA ، فقد تم سنها في عملية غير تقليدية ومثيرة للجدل. ومن النتائج المهمة للعملية المستخدمة لسن القانون قانون الرعاية الصحية (ACA) ليس قانونًا واحدًا للرعاية الصحية أصبح قانونًا ، ولكنه يتكون في الواقع من قانونين: قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (ACA) (Pub. No. 111-148، 124 STAT.111) و قانون التوفيق بين الرعاية الصحية والتعليم لعام 2010 (HCERA) (Pub. No. 111-152، 124 Stat. 1029).

ال ACA صدر في 23 مارس 2010. HCERA تم سنه في 30 مارس 2010 ، للتوفيق بين الاختلافات الرئيسية بين مشروع قانون مجلس الشيوخ ونسخة مجلس النواب لتشريع الرعاية الصحية. قبل هذا القانون ، كان الديمقراطيون في الكونجرس يعتزمون جعل لجنة مؤتمر تدمج ACA مع & ldquo قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة لأمريكا & rdquo (HR 3962) التي كانت قد أقرها مجلس النواب. بسبب انتخاب الجمهوري سكوت براون في انتخابات خاصة لملء المقعد الذي تم إخلاؤه بوفاة السناتور إدوارد كينيدي (ديمقراطي - ماساتشوستس) ، كان لدى الجمهوريين الأصوات اللازمة لتعطيل تقرير المؤتمر حول مشاريع قوانين مجلسي النواب والشيوخ. على الرغم من أن HCERA يعدل بشكل كبير قانون ACA ، لأنه مشروع قانون تسوية الميزانية ، لا يمكن استخدامه إلا لإجراء تعديلات على الميزانية. ومع ذلك ، فقد كان ملائمًا من الناحية التشريعية والأهم من ذلك ، يمكن تمرير مشروع قانون المصالحة بأغلبية بسيطة ولا يمكن تعطيله بموجب قواعد مجلس الشيوخ ، والتي أصبحت الطريقة الوحيدة لتمريره بعد انتخاب السناتور براون ورسكوس.

وتنقسم ACA إلى 10 عناوين و العنوان X يعدل بشكل كبير العناوين الأخرى (تتطلب دمج العناوين الأخرى مع تعديلات العنوان X الخاصة بهم). هكذا، يتطلب فهم ACA المعرفة حول التعديلات التي تم إجراؤها من قبل العنوان العاشر من ACA ، التغييرات التي تم إجراؤها بواسطة HCERA، وغيرها التعديلات التي تم سنها لاحقا. ال ACA ، HCERA و الملخصات عنهم وعنهم التاريخ التشريعي والتعليق متاحان أدناه:


تاريخ قانون الرعاية بأسعار معقولة

تم التوقيع على قانون حماية المريض والرعاية الميسرة من قبل الرئيس أوباما في مارس 2010. ودخلت أحكامه الرئيسية حيز التنفيذ في 1 يناير 2014 ، على الرغم من أن التغييرات المهمة دخلت حيز التنفيذ قبل ذلك التاريخ وستستمر في السنوات القادمة.

يؤكد القانون & # 8220 على المبدأ الأساسي المتمثل في أن كل شخص يجب أن يتمتع ببعض الأمان الأساسي عندما يتعلق الأمر برعايتهم الصحية ، & # 8221 قال أوباما عند التوقيع.

يُعرف باسم قانون الرعاية الميسرة & # 8212 ويطلق عليه على نطاق واسع Obamacare. سيمدد القانون التأمين ليشمل أكثر من 30 مليون شخص غير مؤمن عليهم ، وذلك في المقام الأول من خلال توسيع برنامج Medicaid وتقديم الإعانات الفيدرالية لمساعدة الأمريكيين ذوي الدخل المنخفض والمتوسط ​​على شراء التغطية الخاصة.

كمرشح ، اقترح أوباما ما أصبح & # 8220 أكبر تخفيض ضريبي للطبقة المتوسطة للرعاية الصحية في التاريخ. & # 8221 في الانتخابات العامة كان حجر الزاوية في حملته.

كان المفهوم بالكاد جديدًا. سعى الرؤساء الديمقراطيون دون جدوى إلى إنشاء نظام تأمين وطني لمدة 75 عامًا. في التوقيع عام 2010 ، أشار أوباما إلى أنه كان قانونًا ناضل & # 8220 أجيالًا من الأمريكيين من أجله وساروا من أجله وتوقوا لرؤيته. & # 8221

تم إزالة العقبة الأخيرة في يونيو 2012 ، عندما أيدت المحكمة العليا معظم أحكام قانون الرعاية الصحية. (اقرأ أحكام المحكمة العليا & # 8217s بشأن قانون الرعاية الميسرة التكلفة والقضاة & # 8217 الطعون.)

رفعت ست وعشرون ولاية والاتحاد الوطني للأعمال المستقلة دعوى في محكمة فيدرالية للطعن في التفويض بأن الأفراد يتحملون التأمين أو يدفعون غرامات ، بالإضافة إلى توسيع ميديكيد. قضت المحكمة العليا بأنه لا يمكن إجبار الدول على التعاون مع توسيع برنامج Medicaid ، لكنها تركت معظم الأحكام الأخرى كما هي.

جاء جزء كبير من العمل السياسي لأوباما كير في عام 2009 ، العام الأول للرئاسة. في 14 يوليو ، قدم أعضاء مجلس النواب الديمقراطيين خطة من 1000 صفحة لإصلاح نظام الرعاية الصحية. احتدم النقاش طوال الصيف وما بعده.

& # 8220 هذا الخيار العام المزعوم سيجبر الملايين من الأمريكيين على الخروج من تأمينهم الصحي الخاص إلى خطة تديرها الحكومة ، & # 8221 اتهم زعيم مجلس النواب جون بوينر.

في 9 سبتمبر 2009 ، خاطب أوباما النقاد من خلال جلسة مشتركة للكونغرس. واستشهد برسالة أرسلها إليه السناتور تيد كينيدي ، الذي توفي قبل أسابيع قليلة. كينيدي ، الذي كافح من أجل إصلاح الرعاية الصحية طوال حياته المهنية ، قال إنه قبل كل شيء & # 8220 قضية أخلاقية & # 8221 التي تناولت & # 8220 المبادئ الأساسية للعدالة الاجتماعية. & # 8221

صرخ النائب الجمهوري جو ويلسون ، في مؤخرة كبيرة من التقاليد السياسية الأمريكية ، & # 8220 أنت تكذب! & # 8221 بعد أن قال أوباما إن خطته لن تنطبق على المهاجرين غير الشرعيين. خطة إصلاح الرعاية الصحية في مجلس الشيوخ ، التي تم تقديمها بعد أسبوع ، حظرت على وجه التحديد مشاركة هؤلاء & # 8220 ليسوا حاضرين بشكل قانوني & # 8221 في الولايات المتحدة.

في 7 نوفمبر ، وافق مجلس النواب الأمريكي على نسخته بتصويت 220-215. أقر مجلس الشيوخ نسخته في 24 ديسمبر ، بأغلبية 60 إلى 39 صوتًا.

تم تعديل مشروع قانون مجلس الشيوخ ثم موافق & # 8217d من قبل مجلس النواب (مثل HR 3590) في تصويت 219-212 في 21 مارس 2010. صوت جميع الجمهوريين ضده.

تناول القانون العديد من المخاوف التي تم الإعراب عنها على الصعيد الوطني ، وأشار إلى أنه & # 8220 لا شيء في هذا القانون أو في أي مكان في مشروع القانون يجبر أي شخص على تغيير التأمين الذي لديه ، لفترة. # 8221

أعيد انتخاب أوباما في نوفمبر 2012 ، متغلبًا على مرشح الحزب الجمهوري الذي وعد بتفكيك أوباما كير. ضمنت إعادة الانتخاب فعليًا أن يصبح القانون حقيقة واقعة.


محتويات

عدلت ACA قانون خدمة الصحة العامة لعام 1944 وأدخلت أحكامًا جديدة بشأن الرعاية المعقولة التكلفة في العنوان 42 من قانون الولايات المتحدة. [1] [2] [3] [20] [4] تم إصلاح سوق التأمين الفردي بشكل جذري ، وتم تطبيق العديد من لوائح القانون على وجه التحديد على هذا السوق ، [1] في حين أن هيكل ميديكير وميديكيد وسوق صاحب العمل تم الاحتفاظ بها إلى حد كبير. [2] تم تطبيق بعض اللوائح على سوق العمل ، كما أجرى القانون تغييرات في نظام التسليم أثرت على معظم نظام الرعاية الصحية. [2]

لوائح التأمين: السياسات الفردية

واجهت جميع بوالص التأمين الصحي الطبي الفردية الجديدة التي تم بيعها للأفراد والعائلات متطلبات جديدة. [21] دخلت المتطلبات حيز التنفيذ في 1 يناير 2014. وهي تشمل:

    يحظر على شركات التأمين رفض التغطية للأفراد بسبب الظروف الموجودة مسبقًا. [22]
  • مطلوب من الدول أن تضمن توافر التأمين للأطفال الأفراد الذين لم يكن لديهم تغطية عن طريق أسرهم.
  • يسمح تصنيف المجتمع الجزئي للأقساط بالتنوع فقط حسب العمر والموقع ، بغض النظر عن الظروف الموجودة مسبقًا. لا يمكن أن تزيد أقساط المتقدمين الأكبر سنًا عن ثلاثة أضعاف أقساط الأصغر سنًا. [23] يجب توفيرها. تُعرِّف الأكاديمية الوطنية للطب "الفوائد الصحية الأساسية" للقانون على أنها "خدمات الطوارئ للمرضى ، خدمات الطوارئ ، الاستشفاء ، رعاية الأمومة وحديثي الولادة ، خدمات الصحة النفسية واضطراب تعاطي المخدرات ، بما في ذلك العلاج الصحي السلوكي والأدوية التأهيلية والتأهيلية والأجهزة وخدمات المختبرات الوقائية والعافية الخدمات وإدارة الأمراض المزمنة وخدمات طب الأطفال ، بما في ذلك رعاية الفم والرؤية "[24] [25] وغيرها [26] مصنفة بالمستوى أ أو ب [27] من قبل فرقة عمل الخدمات الوقائية الأمريكية. [28] عند تحديد المنافع الأساسية ، يتطلب القانون أن المزايا القياسية يجب أن تقدم على الأقل تلك الخاصة بـ "خطة صاحب العمل النموذجية". [29] قد تطلب الدول خدمات إضافية. [30]
  • الرعاية الوقائية والفحوصات للنساء. [31] "وافقت إدارة الغذاء والدواء على وسائل منع الحمل وإجراءات التعقيم وتثقيف المريض وتقديم المشورة لجميع النساء ذوات القدرة على الإنجاب". [32] هذا التفويض ينطبق على جميع أرباب العمل والمؤسسات التعليمية باستثناء المنظمات الدينية. [33] [34] تم تضمين هذه اللوائح بناء على توصيات معهد الطب. [35] [36]
  • تم حظر حدود التغطية السنوية ومدى الحياة على الفوائد الأساسية. [37] [38] [39]
  • يحظر على شركات التأمين إسقاط حاملي وثائق التأمين عندما يمرضون. [40] [41]
  • يجب أن توفر جميع السياسات حدًا أقصى سنويًا للدفع من الجيب (MOOP) للنفقات الطبية للفرد أو العائلة (باستثناء الأقساط). بعد الوصول إلى دفعة MOOP ، يجب على شركة التأمين دفع جميع التكاليف المتبقية. [42]
  • لا يمكن أن تخضع الرعاية الوقائية والتطعيمات والفحوصات الطبية للمدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك أو الخصومات. [43] [44] [45] تشمل الأمثلة المحددة للخدمات المغطاة: تصوير الثدي بالأشعة السينية وتنظير القولون ، وزيارات العافية ، وفحص سكري الحمل ، واختبار فيروس الورم الحليمي البشري ، وتقديم المشورة بشأن الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي ، وفحص فيروس نقص المناعة البشرية وتقديم المشورة ، وطرق منع الحمل ، ودعم / مستلزمات الرضاعة الطبيعية ، وفحص العنف المنزلي و تقديم المشورة. [46]
  • حدد القانون أربعة مستويات للتغطية: البرونزية والفضية والذهبية والبلاتينية. تقدم جميع الفئات الفوائد الصحية الأساسية. تختلف الفئات في تقسيمها لأقساط التأمين والتكاليف النثرية: الخطط البرونزية لها أقل أقساط شهرية وأعلى تكاليف نثرية ، في حين أن الخطط البلاتينية هي العكس. [29] [47] النسب المئوية لتكاليف الرعاية الصحية التي من المتوقع أن تغطيها الخطط من خلال الأقساط (على عكس التكاليف من الجيب) ، في المتوسط: 60٪ (برونزية) ، 70٪ (فضية) ، 80٪ (ذهب) و 90٪ (بلاتين). [48]
  • يتعين على شركات التأمين تنفيذ عملية الاستئناف لتحديد التغطية والمطالبات على جميع الخطط الجديدة. [40]
  • يجب على شركات التأمين أن تنفق ما لا يقل عن 80-85٪ من أقساط الدولارات على خصومات التكاليف الصحية في حالة انتهاك ذلك. [49] [50]

ولاية فردية

يتطلب التفويض الفردي [51] أن يحصل كل فرد على تأمين أو دفع غرامة. تم تصميم التفويض والقيود المفروضة على التسجيل المفتوح [52] [53] لتجنب دوامة الموت التأميني ، وتقليل مشكلة الراكب المجاني ومنع نظام الرعاية الصحية من الخضوع للاختيار المعاكس.

كان الهدف من التفويض زيادة حجم وتنوع السكان المؤمن عليهم ، بما في ذلك المزيد من المشاركين الشباب والأصحاء لتوسيع مجموعة المخاطر ، وتوزيع التكاليف. [54]

من بين المجموعات التي لم تخضع للتفويض الفردي:

    ، التي تقدر بنحو 8 ملايين - أو ما يقرب من ثلث 23 مليون الإسقاط المتوقع - غير مؤهلين للحصول على إعانات التأمين والرعاية الطبية. [55] [56] يظلون مؤهلين للحصول على خدمات الطوارئ.
  • المواطنون المؤهلون لبرنامج Medicaid غير المسجلين في Medicaid. [57]
  • المواطنون الذين ستكلف تغطية تأمينهم أكثر من 8٪ من دخل الأسرة. [57]
  • المواطنون الذين يعيشون في الولايات التي تنسحب من توسع Medicaid والذين لا يتأهلون للحصول على تغطية Medicaid الحالية ولا التغطية المدعومة. [58]

خفض قانون التخفيضات الضريبية والوظائف لعام 2017 ، [59] إلى 0 الغرامة / الضريبة لانتهاك التفويض الفردي ، بدءًا من عام 2019. [15]

التبادلات

كلفت ACA أن يتم توفير تبادلات التأمين الصحي لكل ولاية. يتم تنظيم البورصات ، إلى حد كبير أسواق عبر الإنترنت ، تديرها إما الحكومات الفيدرالية أو حكومات الولايات ، حيث يمكن للأفراد والعائلات والشركات الصغيرة شراء خطط التأمين الخاصة. [60] [61] [62] عرضت البورصات التأمين لأول مرة لعام 2014. توفر بعض البورصات أيضًا إمكانية الوصول إلى Medicaid. [63] [64]

الدول التي تنشئ بورصات خاصة بها لديها بعض السلطة التقديرية بشأن المعايير والأسعار. [65] [66] على سبيل المثال ، توافق الدول على خطط للبيع ، وبالتالي التأثير (من خلال المفاوضات) على الأسعار. يمكنهم فرض متطلبات تغطية إضافية - مثل الإجهاض. [67] بدلاً من ذلك ، يمكن للولايات أن تجعل الحكومة الفيدرالية مسؤولة عن تشغيل البورصات الخاصة بها. [65]

إعانات قسط

الأفراد الذين يتراوح دخل أسرتهم بين 100٪ و 400٪ من مستوى الفقر الفيدرالي (FPL) مؤهلون لتلقي إعانات فيدرالية لأقساط السياسات المشتراة من بورصة ACA ، بشرط ألا يكونوا مؤهلين للحصول على Medicare و Medicaid و Child Health Insurance Program ، أو أشكال أخرى من التغطية الصحية للمساعدات العامة ، وليس لديهم إمكانية الوصول إلى تغطية ميسورة التكلفة (لا تزيد عن 9.86٪ من الدخل لتغطية الموظف) من خلال صاحب العمل أو أحد أفراد الأسرة. [68] [69] [70] الأسر التي تقع تحت مستوى الفقر الفيدرالي غير مؤهلة لتلقي هذه الإعانات. المهاجرون الحاليون بشكل قانوني والذين دخل أسرتهم أقل من 100٪ FPL وليسوا مؤهلين للحصول على برنامج Medicaid مؤهلون للحصول على إعانات إذا استوفوا جميع متطلبات الأهلية الأخرى. [68] يجب على المتزوجين تقديم ضرائب مشتركة لتلقي الدعم. يجب أن يكون المسجلين حاصلين على الجنسية الأمريكية أو إثبات الإقامة القانونية للحصول على الدعم.

الإعانات المالية لخطة ACA المشتراة على سعر الصرف عند 400٪ من مستوى الفقر الفيدرالي (FPL). ووفقًا لمؤسسة كايزر ، فإن هذا يؤدي إلى "توقف حاد في العلاج" بنسبة 400٪ FPL ، والذي يطلق عليه أحيانًا "جرف الدعم". [71] بلغت أقساط الدعم بعد الدعم لثاني خطة فضية أقل تكلفة (SCLSP) أسفل الجرف 9.86٪ من الدخل في عام 2019. [72]

يتم تقديم الإعانات كائتمان ضريبي قابل للتقدم وقابل للاسترداد. [73] [74]

إن مبلغ الدعم كافٍ لتقليل قسط ثاني أقل خطة فضية تكلفة (SCLSP) على تكلفة الصرف وهي نسبة مئوية متدرجة من الدخل. تعتمد النسبة المئوية على النسبة المئوية لمستوى الفقر الفيدرالي (FPL) للأسرة ، وتختلف قليلاً من سنة إلى أخرى. في عام 2019 ، تراوحت بين 2.08٪ من الدخل (100٪ -133٪ FPL) إلى 9.86٪ من الدخل (300٪ -400٪ FPL). [70] يمكن استخدام الدعم لأي خطة متاحة في البورصة ، ولكن ليس الخطط الكارثية. لا يجوز أن يتجاوز الدعم قسط الخطة المشتراة.

(في هذا القسم ، يشير مصطلح "الدخل" إلى الدخل الإجمالي المعدل المعدل. [68] [75])

الشركات الصغيرة مؤهلة للحصول على ائتمان ضريبي بشرط أن تسجل في SHOP Marketplace. [76]

أ. ^ في عام 2019 ، كان مستوى الفقر الفيدرالي 25100 دولارًا لأسرة مكونة من أربعة أفراد (خارج ألاسكا وهاواي).

ب. ^ إذا كان قسط ثاني أقل خطة فضية تكلفة (SLCSP) أكبر من المبلغ الوارد في هذا العمود ، فسيكون مقدار دعم الأقساط بحيث يخفض صافي تكلفة خطة دعم التأمين الاجتماعي (SCLSP) إلى المبلغ الموجود في هذا العمود. خلاف ذلك ، لن يكون هناك دعم ، ولن يكون قسط SLCSP (بالطبع) أكثر من (عادة أقل من) المبلغ الوارد في هذا العمود.

ملاحظة: الأرقام الواردة في الجدول لا تنطبق على ألاسكا وهاواي.

دعم خفض التكلفة تقاسم

كما هو مكتوب ، أوضحت ACA أن تقلل شركات التأمين من المدفوعات المشتركة والخصومات للمشتركين في التبادل ACA الذين يكسبون أقل من 250 ٪ من FPL. لم يكن متلقو برنامج Medicaid مؤهلين للتخفيضات.

كان من المقرر دفع ما يسمى بإعانات خفض تقاسم التكاليف (CSR) لشركات التأمين لتمويل التخفيضات. خلال عام 2017 ، تم دفع ما يقرب من 7 مليارات دولار من دعم المسؤولية الاجتماعية للشركات ، مقابل 34 مليار دولار للإعفاءات الضريبية الممتازة. [77]

تم تعريف هذا الأخير على أنه إنفاق إلزامي لا يتطلب اعتمادات سنوية من الكونجرس. لم يتم تعريف مدفوعات المسؤولية الاجتماعية للشركات بشكل صريح على أنها إلزامية. أدى ذلك إلى التقاضي والتعطيل لاحقًا.

إدارة المخاطر

نفذت ACA مناهج متعددة للمساعدة في تخفيف الاضطرابات لشركات التأمين التي جاءت مع العديد من التغييرات.

ممرات المخاطرة

كان برنامج ممر المخاطر أداة مؤقتة لإدارة المخاطر. [78]: 1 كان القصد منه تشجيع شركات التأمين المترددة في سوق التأمين ACA من 2014 إلى 2016. في تلك السنوات ، ستغطي وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (DHHS) بعض الخسائر لشركات التأمين التي كان أداء خططها أسوأ مما توقعت. ستتلقى شركات التأمين الخاسرة مدفوعات مدفوعة جزئيًا من قبل شركات التأمين التي تحقق الربح. [79] [80] [ الإسناد مطلوب ] تم إنشاء ممرات مخاطر مماثلة لمزايا العقاقير التي تصرف بوصفة طبية من ميديكير. [81]

عرضت العديد من شركات التأمين في البداية خطط الصرف. ومع ذلك ، فإن البرنامج لم يدفع عن نفسه كما هو مخطط له ، وخسر ما يصل إلى 8.3 مليار دولار في عامي 2014 و 2015. وكان لا بد من منح الإذن حتى تتمكن إدارة الخدمات الصحية والإنسانية من دفع شركات التأمين من "عائدات الحكومة العامة". [ الإسناد مطلوب ] ومع ذلك ، نص قانون الاعتمادات الموحدة ، 2014 (HR 3547) على أنه لا توجد أموال "يمكن استخدامها في مدفوعات ممر المخاطرة". [82] [ الإسناد مطلوب ] ترك الحكومة في خرق محتمل للعقد مع شركات التأمين التي قدمت خططًا صحية مؤهلة. [83]

رفعت عدة شركات تأمين دعوى قضائية ضد الحكومة في محكمة المطالبات الفيدرالية الأمريكية لاسترداد الأموال التي يعتقد أنها مستحقة لها بموجب برنامج Risk Corridors. بينما تم إغلاق العديد منها بإجراءات موجزة ، في حالة مودا هيلث ضد الولايات المتحدة، فازت شركة Moda Health بحكم قيمته 214 مليون دولار في فبراير 2017. صرح قاضي الدعاوى الفيدرالية توماس سي ويلر أن "الحكومة قدمت وعدًا في برنامج ممرات المخاطر لم تفي به بعد. واليوم ، توجه المحكمة الحكومة بالوفاء بذلك وعد. بعد كل شيء ، القول لـ [مودا] ، "النكتة عليك. ما كان يجب أن تثق بنا" ، لا يستحق أن تكون حكومتنا العظيمة ". [84] تم استئناف قضية مودا هيلث من قبل الحكومة أمام محكمة الاستئناف الأمريكية للدائرة الفيدرالية جنبًا إلى جنب مع طعون شركات التأمين الأخرى هنا ، وألغت الدائرة الفيدرالية حكم مودا هيلث وحكمت في جميع القضايا لصالح الحكومة ، أن راكبي الاعتمادات تخلوا عن الحكومة من دفع الأموال المتبقية لشركات التأمين. نقضت المحكمة العليا هذا الحكم في القضية الموحدة ، خيارات الصحة المجتمعية في ولاية مين ضد الولايات المتحدة، إعادة التأكيد كما هو الحال مع القاضي ويلر أن الحكومة تتحمل مسؤولية دفع تلك الأموال بموجب قانون مكافحة الفساد وأن استخدام الدراجين لإلغاء التزامها بهذه المدفوعات كان غير قانوني. [85]

إعادة التأمين

يهدف برنامج إعادة التأمين المؤقت إلى تثبيت الأقساط عن طريق تقليل الحافز لشركات التأمين على زيادة الأقساط بسبب مخاوف بشأن المسجلين ذوي المخاطر العالية. استند إعادة التأمين إلى التكاليف بأثر رجعي بدلاً من تقييمات المخاطر المحتملة. إعادة التأمين كانت متاحة من 2014 حتى 2016. [86]

تعديل المخاطر

يتضمن تعديل المخاطر تحويل الأموال من الخطط ذات المسجلين ذوي المخاطر المنخفضة إلى الخطط ذات المسجلين ذوي المخاطر العالية. كان القصد منه تشجيع شركات التأمين على المنافسة على أساس القيمة والكفاءة بدلاً من جذب المسجلين الأكثر صحة. من بين برامج إدارة المخاطر الثلاثة ، كان تعديل المخاطر هو الوحيد الذي كان دائمًا. الخطط ذات المخاطر الاكتوارية المنخفضة تعوض الخطط ذات المخاطر الاكتوارية العالية. [86]

توسيع Medicaid

قامت ACA بتنقيح وتوسيع أهلية Medicaid اعتبارًا من عام 2014. جميع المواطنين الأمريكيين والمقيمين القانونيين الذين لديهم دخل يصل إلى 133٪ من خط الفقر ، بما في ذلك البالغين الذين ليس لديهم أطفال معالين ، سيكونون مؤهلين للتغطية في أي ولاية شاركت في برنامج Medicaid. كان على الحكومة الفيدرالية أن تدفع 100٪ من التكلفة المتزايدة في 2014 و 2015 و 2016 95٪ في 2017 و 94٪ في 2018 و 93٪ في 2019 و 90٪ في 2020 وجميع السنوات اللاحقة. [87] [88] [89] أدى "تجاهل الدخل" بنسبة 5٪ إلى جعل الحد الفعلي للأهلية للدخل بالنسبة لبرنامج Medicaid 138٪ من مستوى الفقر. [90] ومع ذلك ، حكمت المحكمة العليا NFIB ضد Sebelius أن هذا الحكم من ACA كان قسريًا ، وأن الدول يمكن أن تختار الاستمرار في مستويات الأهلية قبل ACA.

مدخرات Medicare

تم تخفيض مدفوعات Medicare لشركات التأمين وشركات الأدوية لسياسات Medicare Advantage الخاصة التي وجدها مكتب المساءلة الحكومية واللجنة الاستشارية لمدفوعات Medicare باهظة التكلفة مقارنةً ببرنامج Medicare القياسي [91] [92] والمستشفيات التي فشلت في معايير الكفاءة والرعاية. [91]

الضرائب

ضرائب Medicare

يخضع الدخل من العمل الحر وأجور الأفراد غير المتزوجين التي تزيد عن 200000 دولار سنويًا لضريبة إضافية بنسبة 0.9 ٪. الحد الأدنى هو 250 ألف دولار للزوجين اللذين يتقدمان بشكل مشترك (ينطبق الحد الأدنى على تعويضهم الإجمالي) ، أو 125 ألف دولار للشخص المتزوج الذي يقدم طلبًا منفصلاً. [93]

في التشريع المصاحب لـ ACA ، قانون التوفيق بين الرعاية الصحية والتعليم لعام 2010 ، تم تطبيق ضريبة إضافية بنسبة 3.8٪ على الدخل غير المكتسب ، وتحديداً الدخل الأقل من صافي دخل الاستثمار والمبلغ الذي يتجاوز فيه الدخل الإجمالي المعدل حدود الدخل المذكورة أعلاه. [94]

ضرائب الإنتاج

تتضمن ACA ضريبة انتقائية بنسبة 40٪ ("ضريبة كاديلاك") على إجمالي إنفاق أقساط صاحب العمل التي تزيد عن المبالغ المحددة بالدولار (مبدئيًا 10200 دولار للتغطية الفردية و 27500 دولار للتغطية العائلية [95]) المرتبطة بالتضخم. كان من المقرر في الأصل أن تدخل هذه الضريبة حيز التنفيذ في عام 2018 ، ولكن تم تأجيلها حتى عام 2020 بموجب قانون الاعتمادات الموحدة لعام 2016. وتم فرض ضرائب انتقائية يبلغ مجموعها 3 مليارات دولار على مستوردي ومصنعي الأدوية الموصوفة. كما تم تطبيق ضريبة انتقائية بنسبة 2.3٪ على الأجهزة الطبية و 10٪ ضريبة انتقائية على خدمات الدباغة الداخلية. [96]

SCHIP

المعالون

سُمح للمُعالين بالبقاء في خطة تأمين والديهم حتى عيد ميلادهم السادس والعشرين ، بما في ذلك المُعالون الذين لم يعودوا يعيشون مع والديهم ، أو لا يعتمدون على الإقرار الضريبي لأحد الوالدين ، أو لم يعودوا طلابًا ، أو متزوجين. [98] [99]

تفويض صاحب العمل

يتم فرض ضريبة إضافية على الشركات التي توظف خمسين شخصًا أو أكثر ولكنها لا تقدم التأمين الصحي لموظفيها بدوام كامل إذا كانت الحكومة قد دعمت الرعاية الصحية للموظف بدوام كامل من خلال التخفيضات الضريبية أو وسائل أخرى. هذا هو المعروف باسم ولاية صاحب العمل. [100] [101] تم تضمين هذا الحكم لتشجيع أصحاب العمل على الاستمرار في توفير التأمين بمجرد بدء البورصات العمل. [102]

إصلاحات نظام التسليم

يتضمن القانون إصلاحات نظام التسليم التي تهدف إلى تقييد التكاليف وتحسين الجودة. وتشمل هذه التغييرات في مدفوعات Medicare لتثبيط الظروف المكتسبة من المستشفى وإعادة القبول ، ومبادرات الدفع المجمعة ، ومركز Medicare و Medicaid Innovation ، والمجلس الاستشاري المستقل للدفع ، ومنظمات الرعاية المسؤولة.

جودة المستشفى

تضمنت مبادرات تكلفة / جودة الرعاية الصحية حوافز لتقليل الإصابات في المستشفيات ، واعتماد السجلات الطبية الإلكترونية ، وتنسيق الرعاية وإعطاء الأولوية للجودة على الكمية. [103]

المدفوعات المجمعة

تحولت Medicare من الرسوم مقابل الخدمة إلى المدفوعات المجمعة. [104] [105] كان يجب دفع دفعة واحدة إلى مستشفى ومجموعة أطباء مقابل حلقة محددة من الرعاية (مثل استبدال مفصل الورك) بدلاً من مدفوعات منفصلة لمقدمي الخدمات الفردية. [106]

منظمات الرعاية المسؤولة

تم إنشاء برنامج المدخرات المشتركة من Medicare (MSSP) بموجب القسم 3022 من قانون الرعاية بأسعار معقولة. إنه البرنامج الذي تتفاعل من خلاله منظمة رعاية خاضعة للمساءلة مع الحكومة الفيدرالية ، ويمكن من خلاله إنشاء منظمات رعاية مسؤولة. [107] وهو نموذج للرسوم مقابل الخدمة.

سمح القانون بإنشاء منظمات رعاية مسؤولة (ACOs) ، وهي مجموعات من الأطباء والمستشفيات ومقدمي الخدمات الآخرين الذين يلتزمون بتقديم رعاية منسقة لمرضى الرعاية الطبية. سُمح لـ ACOs بالاستمرار في استخدام فواتير الرسوم مقابل الخدمة. يتلقون مكافآت من الحكومة لتقليل التكاليف مع تحقيق معايير الجودة التي تؤكد على الوقاية والتخفيف من الأمراض المزمنة. التكلفة المفقودة أو معايير الجودة تعرضهم لعقوبات. [108]

على عكس منظمات الصيانة الصحية ، لا يُطلب من مرضى ACO الحصول على جميع الرعاية من ACO. أيضًا ، على عكس صناديق المرضى ، يجب أن يحقق ACOs أهداف جودة الرعاية. [108]

فوائد أدوية الميديكير (الجزء د)

تلقى المشاركون في برنامج Medicare Part D خصمًا بنسبة 50٪ على الأدوية التي تحمل علامات تجارية تم شراؤها بعد استنفاد تغطيتهم الأولية وقبل الوصول إلى عتبة التغطية الكارثية. [109] بحلول عام 2020 ، سيتم ملء "ثقب الدونات" بالكامل. [110]

تنازلات الدولة

اعتبارًا من عام 2017 فصاعدًا ، يمكن للدول التقدم بطلب للحصول على "تنازل عن ابتكار الدولة" الذي يسمح لها بإجراء تجارب تفي بمعايير معينة. [111] للحصول على تنازل ، يجب على الدولة تمرير تشريع لإنشاء نظام صحي بديل يوفر تأمينًا على الأقل شاملًا وبأسعار معقولة مثل ACA ، ويغطي على الأقل عددًا كبيرًا من السكان ولا يزيد من العجز الفيدرالي. [112] يمكن لهذه الدول الهروب من بعض المتطلبات المركزية لـ ACA ، بما في ذلك تفويضات الفرد وصاحب العمل وتوفير تبادل التأمين. [١١٣] ستحصل الدولة على تعويض يساوي المبلغ الإجمالي لأي إعانات فيدرالية وائتمانات ضريبية كان سكانها وأصحاب العمل مؤهلين للحصول عليها بموجب قانون مكافحة الفساد ، إذا لم يكن بالإمكان الدفع لهم بموجب خطة الولاية. [111]

أحكام التأمين الأخرى

أنشأ قانون خدمات ودعم المعيشة المجتمعية (أو قانون CLASS) خيار تأمين رعاية طويلة الأجل طوعيًا وعامًا للموظفين ، [114] [115] [116] تم إلغاء البرنامج باعتباره غير عملي دون أن يصبح ساريًا على الإطلاق. [117]

يمكن أن تبدأ الخطط التي يديرها المستهلك والموجهة (CO-OP) ، شركات التأمين غير الربحية التي يحكمها الأعضاء ، في توفير تغطية الرعاية الصحية ، بناءً على قرض اتحادي لمدة 5 سنوات. [118] اعتبارًا من عام 2017 ، كانت أربعة فقط من التعاونيات الـ 23 الأصلية لا تزال تعمل. [119]

متطلبات وسم التغذية

دخلت متطلبات وضع العلامات الغذائية حيز التنفيذ رسميًا في عام 2010 ، ولكن تم تأخير التنفيذ ، ودخلت حيز التنفيذ بالفعل في 7 مايو 2018. [120]

اتبعت ACA سلسلة طويلة من المحاولات الفاشلة من قبل طرف أو آخر لتمرير إصلاحات تأمين رئيسية. اقتصرت الابتكارات على حسابات التوفير الصحية (2003) ، وحسابات التوفير الطبية (1996) أو حسابات الإنفاق المرنة ، التي زادت من خيارات التأمين ، ولكنها لم توسع التغطية بشكل جوهري. كانت الرعاية الصحية عاملاً رئيسياً في انتخابات متعددة ، ولكن حتى عام 2009 ، لم يكن لدى أي من الحزبين الأصوات للتغلب على معارضة الطرف الآخر.

ولاية فردية

يعود مفهوم التفويض الفردي إلى عام 1989 على الأقل ، عندما اقترحت مؤسسة التراث ، وهي مؤسسة فكرية محافظة ، تفويضًا فرديًا كبديل للرعاية الصحية ذات دافع واحد. [121] [122] تم دعمه لبعض الوقت من قبل الاقتصاديين المحافظين وأعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريين كنهج قائم على السوق لإصلاح الرعاية الصحية على أساس المسؤولية الفردية وتجنب مشاكل الراكب المجاني. على وجه التحديد ، نظرًا لأن قانون العلاج الطبي الطارئ لعام 1986 والعمل النشط (EMTALA) يتطلب من أي مستشفى مشارك في Medicare (جميعها تقريبًا) لتوفير رعاية الطوارئ لأي شخص يحتاجها ، غالبًا ما تتحمل الحكومة بشكل غير مباشر تكلفة أولئك الذين ليس لديهم القدرة على الدفع . [123] [124] [125]

اقترح الرئيس بيل كلينتون مشروع قانون رئيسي لإصلاح نظام الرعاية الصحية في عام 1993 [126] ولكنه فشل في النهاية. [127] تفاوضت كلينتون على حل وسط مع الكونجرس رقم 105 لتفعيل برنامج التأمين الصحي للأطفال (SCHIP) في عام 1997. [127] بحاجة لمصدر ] تضمنت خطة كلينتون الفاشلة تفويضًا لأصحاب العمل بتوفير التأمين الصحي لجميع الموظفين من خلال سوق منظم لمنظمات الصيانة الصحية. اقترح أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريون بديلاً كان سيطلب من الأفراد ، وليس أصحاب العمل ، شراء التأمين.

احتوى قانون الإنصاف وإصلاح الوصول الصحي الجمهوري لعام 1993 (HEART) على شرط "التغطية الشاملة" مع عقوبة لعدم الامتثال - تفويض فردي - بالإضافة إلى الإعانات التي سيتم استخدامها في "مجموعات الشراء" في الدولة. [128] من بين المدافعين عن حقوق الإنسان أعضاء جمهوريون بارزون في مجلس الشيوخ مثل جون تشافي وأورين هاتش وتشاك جراسلي وبوب بينيت وكيت بوند. [129] [130] قانون الأمن الصحي لاختيار المستهلك الجمهوري لعام 1994 ، تضمن في البداية تفويضًا فرديًا مع حكم جزائي [131] ومع ذلك ، قام المؤلف دون نيكلز بعد ذلك بإلغاء التفويض ، مشيرًا إلى أنه "يجب على الحكومة ألا تجبر الناس على شراء التأمين الصحي" . [132] في وقت تقديم هذه المقترحات ، لم يثر الجمهوريون قضايا دستورية ، لاحظ مارك بولي ، الذي ساعد في تطوير اقتراح يتضمن تفويضًا فرديًا لجورج إتش دبليو بوش ، "لا أتذكر أن أثيرت على الإطلاق. الطريق اعتبر مكتب الميزانية بالكونجرس عام 1994 أنها ضريبة فعلية ". [121]

في عام 2006 ، تم سن مشروع قانون توسيع التأمين على مستوى الولاية في ولاية ماساتشوستس. احتوى مشروع القانون على كل من التفويض الفردي وتبادل التأمين. استخدم الحاكم الجمهوري ميت رومني حق النقض ضد التفويض ، ولكن بعد أن تجاوز الديمقراطيون حق النقض ، وقع عليه ليصبح قانونًا. [134] أشاد الجمهوريون في البداية بتنفيذ رومني لتبادل "رابط الصحة" والتفويض الفردي في ولاية ماساتشوستس.خلال حملة رومني الرئاسية لعام 2008 ، أشاد السناتور جيم ديمينت بقدرة رومني على "اتخاذ بعض الأفكار المحافظة الجيدة ، مثل التأمين الصحي الخاص ، وتطبيقها على الحاجة إلى تأمين الجميع". قال رومني عن التفويض الفردي: "أنا فخور بما قمنا به. إذا نجحت ماساتشوستس في تنفيذه ، فسيكون هذا نموذجًا للأمة". [135]

في عام 2007 ، قدم السناتور الجمهوري بوب بينيت والسناتور الديمقراطي رون وايدن قانون الأمريكيين الأصحاء ، والذي تضمن تفويضًا فرديًا وأسواق تأمين منظمة قائمة على الولاية تسمى "وكالات مساعدة الصحة الحكومية". [125] [135] اجتذب مشروع القانون دعم الحزبين ، لكنه مات في اللجنة. ظل العديد من الرعاة والمشاركين في الكونجرس خلال مناقشة الرعاية الصحية لعام 2008. [136]

بحلول عام 2008 ، كان العديد من الديمقراطيين يعتبرون هذا النهج كأساس لإصلاح نظام الرعاية الصحية. قال الخبراء إن التشريع الذي ظهر في نهاية المطاف من الكونجرس في عامي 2009 و 2010 يحمل أوجه تشابه مع مشروع قانون 2007 [128] وأنه أخذ أفكارًا من إصلاحات ماساتشوستس. [137]

مناقشة الرعاية الصحية ، 2008-10

كان إصلاح الرعاية الصحية موضوعًا رئيسيًا خلال الانتخابات التمهيدية الرئاسية للحزب الديمقراطي لعام 2008. مع تضاؤل ​​السباق ، تركز الاهتمام على الخطط التي قدمها المرشحان الرئيسيان ، هيلاري كلينتون والمرشح النهائي ، باراك أوباما. اقترح كل مرشح خطة لتغطية ما يقرب من 45 مليون أمريكي يُقدر أنهم ليس لديهم تأمين صحي في وقت ما كل عام. كان اقتراح كلينتون سيتطلب من جميع الأمريكيين الحصول على تغطية (في الواقع ، تفويض فردي) ، بينما قدم اقتراح أوباما إعانة دون تفويض. [138] [139]

خلال الانتخابات العامة ، قال أوباما إن إصلاح الرعاية الصحية سيكون أحد أولوياته الأربع الأولى كرئيس. [140] اقترح كل من أوباما وخصمه السناتور جون ماكين إصلاحات التأمين الصحي ، على الرغم من اختلاف خططهما. اقترح ماكين إعفاءات ضريبية للتأمين الصحي الذي تم شراؤه في السوق الفردية ، والتي قُدرت بتقليل عدد الأشخاص غير المؤمن عليهم بنحو 2 مليون بحلول عام 2018. اقترح أوباما التأمين الجماعي الخاص والعام ، والإعانات القائمة على الدخل ، وحماية المستهلك ، والتوسع في Medicaid و SCHIP ، التي قُدرت في ذلك الوقت لتقليل عدد الأشخاص غير المؤمن عليهم بمقدار 33.9 مليون بحلول عام 2018 بتكلفة أعلى. [141]

أعلن أوباما في جلسة مشتركة للكونجرس في فبراير 2009 عن نيته العمل مع الكونجرس لوضع خطة لإصلاح نظام الرعاية الصحية. [142] [143] بحلول يوليو ، تمت الموافقة على سلسلة من مشاريع القوانين من قبل لجان داخل مجلس النواب. [144] على جانب مجلس الشيوخ ، من يونيو إلى سبتمبر ، عقدت اللجنة المالية بمجلس الشيوخ سلسلة من 31 اجتماعا لوضع اقتراح. هذه المجموعة - على وجه الخصوص ، الديموقراطيون ماكس بوكوس ، وجيف بينغامان ، وكينت كونراد ، جنبًا إلى جنب مع الجمهوريين مايك إنزي ، وتشاك غراسلي ، وأولمبيا سنو - اجتمعوا لأكثر من 60 ساعة ، وأصبحت المبادئ التي ناقشوها ، بالاشتراك مع اللجان الأخرى ، تأسيس مشروع قانون مجلس الشيوخ. [145] [146] [147]

جادل الديموقراطيون في الكونغرس وخبراء السياسة الصحية ، مثل جوناثان جروبر أستاذ الاقتصاد في معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا ، وديفيد كاتلر ، بأن القضية المضمونة تتطلب تصنيفًا من المجتمع وتفويضًا فرديًا لضمان أن الاختيار العكسي و / أو "الانتفاع المجاني" لن يؤدي إلى تأمين "دوامة الموت". [149] اختاروا هذا النهج بعد أن خلصوا إلى أن الدعم المضاد للمماطلة في مجلس الشيوخ لم يكن موجودًا لخطط أكثر تقدمًا مثل دافع واحد. من خلال الاعتماد عمداً على أفكار الحزبين - تم دعم نفس المخطط الأساسي من قبل قادة الأغلبية السابقين في مجلس الشيوخ هوارد بيكر ، وبوب دول ، وتوم داشل ، وجورج ج. ميتشل - كان واضعو مشروع القانون يأملون في الحصول على الأصوات اللازمة. [150] [151]

ومع ذلك ، بعد دمج تفويض فردي في الاقتراح ، هدد الجمهوريون بتعطيل أي مشروع قانون يحتوي عليه. [121] خلص زعيم الأقلية في مجلس الشيوخ ميتش ماكونيل ، الذي قاد رد الجمهوريين ، إلى أنه لا ينبغي على الجمهوريين دعم مشروع القانون. [152]

بدأ أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريون ، بمن فيهم أولئك الذين أيدوا مقترحات سابقة بتفويض مماثل ، في وصف التفويض بأنه "غير دستوري". كتب الصحفي عزرا كلاين في نيويوركر، "وهي السياسة التي حظيت في السابق بتأييد واسع داخل الحزب الجمهوري واجهت فجأة معارضة موحدة". [125]

اجتذب الإصلاح انتباه جماعات الضغط ، [153] بما في ذلك الصفقات بين مجموعات الضغط والدعاة لكسب دعم المجموعات التي عارضت المقترحات السابقة. [154] [155] [156]

خلال العطلة الصيفية للكونغرس في أغسطس 2009 ، عاد العديد من الأعضاء إلى مناطقهم وعقدوا اجتماعات بلدية حول المقترحات. نظمت حركة حزب الشاي الناشئة احتجاجات وحضر العديد من الجماعات والأفراد المحافظين الاجتماعات لمعارضة الإصلاحات المقترحة. [143] تم توجيه التهديدات ضد أعضاء الكونجرس على مدار المناقشة. [157]

في سبتمبر 2009 ، ألقى أوباما خطابًا آخر في جلسة مشتركة للكونجرس دعمًا للمفاوضات. [158] في 7 نوفمبر ، أقر مجلس النواب قانون الرعاية الصحية الميسرة لأمريكا بتصويت 220-215 وأحاله إلى مجلس الشيوخ لإقراره. [143]

مجلس الشيوخ

بدأ مجلس الشيوخ العمل على مقترحاته بينما كان المجلس لا يزال يعمل. يتطلب دستور الولايات المتحدة أن تنشأ جميع مشاريع القوانين المتعلقة بالإيرادات في مجلس النواب. [159] للامتثال رسميًا لهذا المطلب ، أعاد مجلس الشيوخ تخصيص HR 3590 ، وهو مشروع قانون يتعلق بتغييرات ضريبة الإسكان لأعضاء الخدمة. [160] وقد أقره مجلس النواب كتعديل متعلق بالإيرادات لقانون الإيرادات الداخلية. أصبح مشروع القانون أداة مجلس الشيوخ لمقترح إصلاح الرعاية الصحية ، وتجاهل المحتوى الأصلي لمشروع القانون. [161] تضمن مشروع القانون في النهاية عناصر من المقترحات التي تم الإبلاغ عنها بشكل إيجابي من قبل لجنتي الصحة والمالية في مجلس الشيوخ. مع تعهد الأقلية الجمهورية في مجلس الشيوخ بالتعطيل ، سيكون من الضروري تمرير 60 صوتًا لتمرير مجلس الشيوخ. [162] في بداية المؤتمر 111 ، حصل الديمقراطيون على 58 صوتًا. في نهاية المطاف ، فاز الديموقراطي آل فرانكن بانتخابات مجلس الشيوخ في ولاية مينيسوتا ، مما جعله 59. تحول آرلين سبكتر إلى الحزب الديمقراطي في أبريل 2009 ، ومنحهم 60 مقعدًا ، وهو ما يكفي لإنهاء التعطيل.

أجريت مفاوضات في محاولة لإرضاء الديمقراطيين المعتدلين ولجذب أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريين على متن الطائرة ، تم إيلاء اهتمام خاص للجمهوريين بينيت وإنزي وجراسلي وسنو.

بعد تصويت لجنة المالية في 15 أكتوبر ، تحولت المفاوضات إلى الديمقراطيين المعتدلين. ركز زعيم الأغلبية في مجلس الشيوخ هاري ريد على إرضاء الوسطيين. ونزل المتعثرون إلى جو ليبرمان من ولاية كونيتيكت ، وهو مستقل انتخب مع الديمقراطيين ، ونائب نبراسكا الديمقراطي المحافظ بن نيلسون. تم تلبية طلب ليبرمان بألا يتضمن مشروع القانون خيارًا عامًا [149] [163] ، [164] على الرغم من فوز المؤيدين بامتيازات مختلفة ، بما في ذلك السماح بالخيارات العامة على مستوى الدولة مثل رعاية فيرمونت Green Mountain Care الفاشلة. [164] [165]

تناول البيت الأبيض وريد مخاوف نيلسون [166] خلال مفاوضات استمرت 13 ساعة مع تنازلين: حل وسط بشأن الإجهاض ، وتعديل لغة مشروع القانون "لمنح الدول الحق في حظر تغطية الإجهاض في بورصات التأمين الخاصة بها" ، الأمر الذي قد يتطلب من المستهلكين دفع تكاليف الإجراء من جيبهم إذا قررت الولاية ذلك وتعديلًا لتقديم معدل أعلى لسداد Medicaid لولاية نبراسكا. [143] [167] أطلق على النصف الأخير من التسوية اسم "Cornhusker Kickback" [168] وتمت إزالته لاحقًا.

في 23 كانون الأول (ديسمبر) ، صوّت مجلس الشيوخ 60-39 لإنهاء النقاش حول مشروع القانون: تصويت جماعي لإنهاء التعطيل. [169] ثم تمت الموافقة على مشروع القانون ، أيضًا 60-39 ، في 24 ديسمبر 2009 ، مع تصويت جميع الديمقراطيين واثنين من المستقلين لصالحه ، وجميع الجمهوريين ضده (باستثناء جيم بونينغ ، الذي لم يصوت). [170] تمت المصادقة على مشروع القانون من قبل الجمعية الطبية الأمريكية و AARP. [171]

في 19 كانون الثاني (يناير) 2010 ، انتخب الجمهوري من ولاية ماساتشوستس سكوت براون لمجلس الشيوخ في انتخابات خاصة ليحل محل إدوارد كينيدي المتوفى مؤخرًا ، بعد أن قام بحملة لإعطاء الأقلية الجمهورية التصويت الحادي والأربعين اللازم للحفاظ على التعطيل الجمهوري. [143] [172] [173] كان انتصاره مهمًا لأنه قلل عدد أعضاء مجلس الشيوخ الديمقراطيين إلى 59 ، أي أقل من العدد المطلوب للتجلط لإنهاء التعطيل. كان لها أيضًا آثار نفسية: الأهمية الرمزية لفقدان مقعد كينيدي الديمقراطي التقليدي في ولاية ماساتشوستس جعلت العديد من الديمقراطيين في الكونجرس قلقين بشأن التكلفة السياسية لمشروع القانون. [174] [175]

منزل

مع عدم تمكن الديمقراطيين من الحصول على 60 صوتًا لكسر المماطلة في مجلس الشيوخ ، جادل كبير موظفي البيت الأبيض رام إيمانويل بأنه يجب على الديمقراطيين التراجع عن مشروع قانون أقل طموحًا ، لكن رئيسة مجلس النواب نانسي بيلوسي تراجعت ، رافضة الإصلاح الأكثر اعتدالًا. "رعاية كيدي". [176] [177]

ظل أوباما مصرا على الإصلاح الشامل. الأخبار التي تفيد بأن Anthem في كاليفورنيا تعتزم رفع معدلات الأقساط لمرضاها بنسبة تصل إلى 39٪ أعطته دليلاً جديدًا على الحاجة إلى الإصلاح. [176] [177] في 22 فبراير ، قدم اقتراحًا "يميل إلى مجلس الشيوخ" لتوحيد مشاريع القوانين. [178] عقد اجتماعا مع قادة الحزبين في 25 فبراير. قرر الديمقراطيون أن مجلس النواب سيمرر مشروع قانون مجلس الشيوخ ، لتجنب تصويت مجلس الشيوخ مرة أخرى.

كان الديموقراطيون في مجلس النواب يتوقعون أن يكونوا قادرين على التفاوض بشأن التغييرات في مؤتمر بين مجلسي النواب والشيوخ قبل تمرير مشروع القانون النهائي. نظرًا لأن أي مشروع قانون ينبثق عن مؤتمر يختلف عن مشروع قانون مجلس الشيوخ سيتعين عليه تمرير مجلس الشيوخ على تعطل جمهوري آخر ، وافق معظم الديمقراطيين في مجلس النواب على تمرير مشروع قانون مجلس الشيوخ بشرط تعديله بمشروع قانون لاحق. [175] قاموا بصياغة قانون التوفيق بين الرعاية الصحية والتعليم ، والذي يمكن إقراره من خلال عملية المصالحة. [176] [179] [180]

وفقًا لقانون ميزانية الكونجرس لعام 1974 ، لا يمكن أن تخضع المصالحة للمماطلة. لكن المصالحة تقتصر على تغييرات الميزانية ، ولهذا السبب لم يتم استخدام الإجراء لتمرير ACA في المقام الأول ، كان لمشروع القانون لوائح غير متعلقة بالميزانية بطبيعته. [181] [182] على الرغم من أن مشروع قانون مجلس الشيوخ الذي تم تمريره بالفعل لم يكن بالإمكان تمريره عن طريق المصالحة ، إلا أن معظم مطالب الديمقراطيين في مجلس النواب كانت متعلقة بالميزانية: "هذه التغييرات - مستويات دعم أعلى ، وأنواع مختلفة من الضرائب لدفع ثمنها ، وإلغاء نبراسكا صفقة ميديكيد - تتضمن بشكل أساسي الضرائب والإنفاق. بعبارة أخرى ، إنها بالضبط أنواع السياسات المناسبة تمامًا للمصالحة ". [179]

كانت العقبة المتبقية هي مجموعة محورية من الديمقراطيين المؤيدين للحياة بقيادة بارت ستوباك الذين كانوا مترددين في البداية في دعم مشروع القانون. وجدت المجموعة أن إمكانية التمويل الفيدرالي للإجهاض كبيرة بما يكفي لتبرير المعارضة. لم يتضمن مشروع قانون مجلس الشيوخ لغة ترضي مخاوفهم ، لكنهم لم يتمكنوا من معالجة الإجهاض في مشروع قانون المصالحة لأنه سيكون غير متعلق بالميزانية. وبدلاً من ذلك ، أصدر أوباما الأمر التنفيذي 13535 ، الذي أعاد التأكيد على المبادئ الواردة في تعديل هايد. [183] ​​حصل هذا على دعم ستوباك وأعضاء مجموعته وأكد على تمرير مشروع القانون. [180] [184] أقر مجلس النواب مشروع قانون مجلس الشيوخ بأغلبية 219-212 صوتًا في 21 مارس 2010 ، مع 34 ديمقراطيًا وجميع الجمهوريين 178 صوتوا ضده. [185] في اليوم التالي ، قدم الجمهوريون تشريعات لإلغاء مشروع القانون. [186] وقع أوباما على قانون مكافحة الفساد في 23 مارس 2010. [187]

بعد التشريع

منذ إقراره ، صوّت الجمهوريون لإلغاء قانون الرعاية الميسرة بالكامل أو أجزاء منه أكثر من ستين مرة. [188]

ألغى قانون التخفيضات الضريبية والوظائف لعام 2017 الغرامة لانتهاك التفويض الفردي ، بدءًا من عام 2019. (المطلب نفسه لا يزال ساريًا.) [15] في عام 2019 ، ألغى الكونجرس ما يسمى بضريبة "كاديلاك" على مزايا التأمين الصحي ، وضريبة الإنتاج على الأجهزة الطبية ، وضريبة التأمين الصحي. [189]

تغطية

تسبب القانون في انخفاض كبير في عدد ونسبة الأشخاص الذين ليس لديهم تأمين صحي. أفاد مركز السيطرة على الأمراض أن النسبة المئوية للأشخاص الذين ليس لديهم تأمين صحي انخفضت من 16.0٪ في عام 2010 إلى 8.9٪ من يناير إلى يونيو 2016. [190] انخفض معدل غير المؤمن عليهم في كل منطقة تابعة للكونجرس في الولايات المتحدة من 2013 إلى 2015. [191] الكونجرس أفاد مكتب الميزانية في مارس 2016 أن ما يقرب من 12 مليون شخص تمت تغطيتهم من خلال التبادلات (10 ملايين منهم حصلوا على إعانات) و 11 مليون أضيفوا إلى ميديكيد. وتم تغطية مليون آخر من خلال "برنامج الصحة الأساسية" التابع لهيئة الطيران المدني ، ليصبح المجموع 24 مليونًا. [5] قدر البنك المركزي العماني أن ACA ستقلل العدد الصافي لغير المؤمن عليهم بمقدار 22 مليونًا في عام 2016 ، باستخدام حساب مختلف قليلاً للأرقام المذكورة أعلاه التي يبلغ مجموع تغطية ACA 26 مليونًا ، أقل من 4 ملايين للتخفيضات في "التغطية القائمة على التوظيف" و " تغطية غير جماعية وغيرها ". [5]

قدرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (HHS) أن 20.0 مليون بالغ (تتراوح أعمارهم بين 18 و 64 عامًا) حصلوا على تغطية الرعاية الصحية عبر ACA اعتبارًا من فبراير 2016 [6] وبالمثل ، وجد المعهد الحضري في عام 2016 أن 19.2 مليون أمريكي غير مسن قد اكتسبوا تغطية التأمين الصحي من 2010 إلى 2015. [192] في عام 2016 ، قدر المجتمع المحلي غير المؤمن عليه بحوالي 27 مليون شخص ، أو حوالي 10٪ من السكان أو 7-8٪ باستثناء المهاجرين غير المصرح لهم. [5]

الولايات التي وسعت برنامج Medicaid كان لديها 7.3٪ معدل غير مؤمن في المتوسط ​​في الربع الأول من عام 2016 ، في حين أن تلك التي لم يكن لديها معدل غير مؤمن بنسبة 14.1٪ ، بين البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 64 عامًا. [193] اعتبارًا من ديسمبر 2016 ، اعتمدت 32 ولاية (بما في ذلك واشنطن العاصمة) تمديد Medicaid. [194]

وجدت دراسة أجريت عام 2017 أن ACA قللت من التفاوتات الاجتماعية والاقتصادية في الحصول على الرعاية الصحية. [195]

خفض قانون الرعاية الميسرة نسبة الأمريكيين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 64 عامًا والذين لم يكن لديهم تأمين صحي من 22.3 في المائة في عام 2010 إلى 12.4 في المائة في عام 2016. وحصل حوالي 21 مليون شخص آخر على تغطية بعد عشر سنوات من سن قانون قانون الرعاية الصحية. [196] [197] بعد عشر سنوات من إصدارها ، أظهرت الدراسات أن ACA كان لها أيضًا تأثير إيجابي على الصحة وتسبب في انخفاض معدل الوفيات. [197]

الضرائب

جمعت الضرائب الانتقائية من قانون الرعاية الميسرة 16.3 مليار دولار في السنة المالية 2015. وجاء 11.3 مليار دولار من ضريبة انتقائية وضعت مباشرة على شركات التأمين الصحي على أساس حصتها في السوق. تم فرض ضرائب الإنتاج السنوية التي يبلغ مجموعها 3 مليارات دولار على مستوردي الأدوية الموصوفة ومصنعيها.

كانت ضريبة التفويض الفردي 695 دولارًا للفرد أو 2085 دولارًا لكل أسرة كحد أدنى ، لتصل إلى 2.5٪ من دخل الأسرة (أيهما أعلى). تم تخفيض الضريبة إلى 0 في نهاية 2018. [198]

في السنة المالية 2018 ، أنتجت التفويضات الفردية وصاحب العمل 4 مليارات دولار لكل منهما. أضافت الضرائب على شركات التأمين وصناع الأدوية 18 مليار دولار. أنتجت الضرائب الإضافية على ضريبة الدخل 437 مليار دولار. [199]

خفضت ACA عدم المساواة في الدخل المقاس بعد الضرائب ، بسبب الرسوم الإضافية لضريبة الدخل والإعانات. [200] قدر البنك المركزي العماني أن الدعم المدفوع بموجب القانون في عام 2016 بلغ في المتوسط ​​4240 دولارًا للفرد لعشرة ملايين فرد ، أي ما يقرب من 42 مليار دولار. بلغ الإعانة الضريبية لسوق أصحاب العمل حوالي 1700 دولار للفرد في عام 2016 ، أو 266 مليار دولار في المجموع. [5]

تبادل التأمين

اعتبارًا من أغسطس 2016 ، قامت 15 ولاية بتشغيل سوق التأمين الصحي الخاص بها. استخدمت الولايات الأخرى التبادل الفيدرالي ، أو تعمل في شراكة مع الحكومة الفيدرالية أو تدعمها. [201] بحلول عام 2019 ، قامت 12 ولاية وواشنطن العاصمة بتشغيل تبادلاتها الخاصة. [202]

توسيع Medicaid

اعتبارًا من ديسمبر 2019 ، تبنت 37 ولاية (بما في ذلك واشنطن العاصمة) تمديد Medicaid. [194] تلك الدول التي وسعت برنامج ميديكيد كان لديها 7.3٪ معدل غير مؤمن عليه في المتوسط ​​في الربع الأول من عام 2016 ، بينما كان لدى الآخرين معدل غير مؤمن عليه 14.1٪ ، بين البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 64 عامًا. [193] بعد حكم المحكمة العليا في عام 2012 ، التي أكدت أن الولايات لن تفقد تمويل Medicaid إذا لم توسع Medicaid بموجب ACA ، رفضت عدة ولايات هذا الخيار. أكثر من نصف السكان غير المؤمن عليهم يعيشون في تلك الولايات. [205]

قدرت مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) أن تكلفة التوسيع كانت 6،366 دولارًا للشخص الواحد لعام 2015 ، أي أعلى بنسبة 49 بالمائة من التقديرات السابقة. حصل ما يقدر بنحو 9 إلى 10 ملايين شخص على تغطية Medicaid ، ومعظمهم من البالغين ذوي الدخل المنخفض. [206] قدرت مؤسسة عائلة كايزر في أكتوبر 2015 أن 3.1 مليون شخص إضافي لم يتم تغطيتهم بسبب الدول التي رفضت توسيع برنامج Medicaid. [207]

في العديد من الولايات ، كانت عتبات الدخل أقل بكثير من 133٪ من خط الفقر. [208] العديد من الولايات لم تجعل برنامج Medicaid متاحًا للبالغين الذين ليس لديهم أطفال في أي مستوى دخل. [209] نظرًا لأن الدعم على خطط التأمين على الصرف لم يكن متاحًا لمن هم تحت خط الفقر ، لم يكن أمام هؤلاء الأفراد خيارات جديدة. [210] [211] على سبيل المثال ، في كانساس ، حيث كان البالغون الأصحاء الذين لديهم أطفال ودخل أقل من 32٪ من خط الفقر مؤهلين للحصول على برنامج Medicaid ، والذين يتراوح دخلهم من 32٪ إلى 100٪ من مستوى الفقر ( 6250 دولارًا أمريكيًا إلى 19530 دولارًا أمريكيًا لعائلة مكونة من ثلاثة أفراد) غير مؤهلين لكل من المعونة الطبية والإعانات الفيدرالية لشراء التأمين. الأطفال الغائبون والبالغون الأصحاء لم يكونوا مؤهلين للحصول على ميديكيد هناك. [205]

حسبت الدراسات حول تأثير رفض توسيع برنامج Medicaid أن ما يصل إلى 6.4 مليون شخص سيكون لديهم دخل كبير جدًا لبرنامج Medicaid ولكنهم غير مؤهلين للحصول على إعانات الصرف. [212] جادلت عدة ولايات بأنها لا تستطيع تحمل مساهمة 10٪ في عام 2020. [213] [214] اقترحت بعض الدراسات أن رفض التوسيع سيكلف أكثر بسبب زيادة الإنفاق على رعاية الطوارئ غير المدفوعة التي كان من الممكن أن يتم دفعها جزئيًا عن طريق تغطية Medicaid ، [215]

وجدت دراسة أجريت عام 2016 أن سكان كنتاكي وأركنساس ، وكلاهما وسّع برنامج Medicaid ، كانوا أكثر عرضة لتلقي خدمات الرعاية الصحية وأقل عرضة لتحمل تكاليف غرفة الطوارئ أو يواجهون صعوبة في دفع فواتيرهم الطبية. لم ير سكان تكساس ، الذين لم يقبلوا توسعة برنامج Medicaid ، تحسناً مماثلاً خلال نفس الفترة. [216] اختارت كنتاكي زيادة الرعاية المدارة ، بينما دعمت أركنساس التأمين الخاص. اقترح حكام أركانساس وكنتاكي في وقت لاحق تقليص أو تعديل برامجهم. من عام 2013 إلى عام 2015 ، انخفض معدل غير المؤمن عليهم من 42٪ إلى 14٪ في أركنساس ومن 40٪ إلى 9٪ في كنتاكي ، مقارنة بـ 39٪ إلى 32٪ في تكساس. [217]

وجدت دراسة أجرتها وزارة الصحة والخدمات الإنسانية لعام 2016 أن الدول التي توسعت في برنامج Medicaid لديها أقساط أقل على سياسات الصرف ، لأن لديها عددًا أقل من الملتحقين ذوي الدخل المنخفض ، والذين تكون صحتهم في المتوسط ​​أسوأ من تلك ذات الدخل المرتفع. [218]

في سبتمبر 2019 ، أفاد مكتب الإحصاء أن الدول التي توسعت في برنامج Medicaid بموجب ACA لديها معدلات غير مؤمنة أقل بكثير من الدول التي لم تفعل ذلك. على سبيل المثال ، بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 100٪ و 399٪ من مستوى الفقر ، بلغ معدل غير المؤمن عليهم في 2018 12.7٪ في حالات التوسع و 21.2٪ في الدول غير الموسعة.من بين 14 ولاية ذات معدلات غير مؤمنة بنسبة 10٪ أو أكثر ، لم تقم 11 ولاية بتوسيع برنامج Medicaid. [204] أدى الانخفاض في معدلات غير المؤمن عليهم بسبب توسيع برنامج Medicaid إلى توسيع نطاق الوصول إلى الرعاية بين البالغين ذوي الدخل المنخفض ، حيث تشير دراسات ما بعد ACA إلى تحسن القدرة على تحمل التكاليف والوصول إلى الأطباء ومصادر الرعاية المعتادة. [219]

حددت دراسة باستخدام البيانات الوطنية من مسح مراقبة الإصلاح الصحي أن الاحتياجات غير الملباة بسبب التكلفة وعدم القدرة على دفع الفواتير الطبية انخفضت بشكل كبير بين ذوي الدخل المنخفض (حتى 138٪ FPL) وذوي الدخل المتوسط ​​(139-199٪ FPL) البالغين ، مع الاحتياجات غير الملباة بسبب انخفاض التكلفة بحوالي 11 نقطة مئوية بين البالغين من ذوي الدخل المنخفض بحلول فترة التسجيل الثانية. [219] الأهم من ذلك ، تم تقليل المشكلات المتعلقة بالاحتياجات الطبية غير الملباة المرتبطة بالتكلفة ، وتخطي الأدوية ، ودفع الفواتير الطبية ، والإنفاق السنوي من الجيب بشكل كبير بين البالغين ذوي الدخل المنخفض في حالات التوسع في برنامج Medicaid مقارنة بالحالات غير التوسعية. [219]

بالإضافة إلى ذلك ، أدى توسيع برنامج Medicaid إلى زيادة بنسبة 6.6٪ في زيارات الأطباء من قبل البالغين ذوي الدخل المنخفض ، بالإضافة إلى زيادة استخدام الرعاية الوقائية مثل زيارات الأسنان وفحوصات السرطان بين البالغين الذين ليس لديهم أطفال ومن ذوي الدخل المنخفض. [219] تم العثور على تغطية رعاية صحية محسنة بسبب توسع برنامج Medicaid في مجموعة متنوعة من المرضى ، مثل البالغين الذين يعانون من اضطرابات نفسية وتعاطي المخدرات ، ومرضى الصدمات ، ومرضى السرطان ، والأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. [220] [221] [222] [223] بالمقارنة مع 2011-13 ، في عام 2014 كان هناك انخفاض بنسبة 5.4 نقطة مئوية في معدل غير المؤمن عليهم للبالغين المصابين باضطرابات نفسية (من 21.3٪ إلى 15.9٪) وانخفاض بنسبة 5.1 نقطة مئوية في المعدل غير المؤمن عليه للبالغين المصابين باضطرابات تعاطي المخدرات (من 25.9٪ إلى 20.8٪) مع زيادات في التغطية تحدث بشكل أساسي من خلال Medicaid. [223] زاد استخدام علاج الصحة العقلية بنسبة 2.1 نقطة مئوية ، من 43٪ إلى 45.1٪. [223]

بين مرضى الصدمات على الصعيد الوطني ، انخفض معدل غير المؤمن عليهم بحوالي 50٪. [220] شهد مرضى الصدمات البالغون في حالات التوسع انخفاضًا بنسبة 13.7 نقطة مئوية في معدلات غير المؤمن عليهم مقارنةً بمرضى الصدمات البالغين في حالات عدم التوسع ، وما يصاحب ذلك من زيادة 7.4 نقطة مئوية في التفريغ لإعادة التأهيل. [224] بعد توسيع برنامج Medicaid وتوسيع التغطية التابعة ، شهد الشباب البالغون الذين تم إدخالهم إلى المستشفى لإصابة رضحية حادة في ولاية ماريلاند زيادة بنسبة 60٪ في إعادة التأهيل ، وانخفاض بنسبة 25٪ في معدل الوفيات ، وانخفاض بنسبة 29.8٪ في الفشل في الإنقاذ. [225] تم إثبات التأثير السريع لتوسيع برنامج Medicaid على مرضى السرطان في دراسة باستخدام برنامج المراقبة وعلم الأوبئة والنتائج النهائية (SEER) التابع للمعهد الوطني للسرطان والذي قيم أكثر من 850.000 مريض تم تشخيص إصابتهم بسرطان الثدي أو الرئة أو القولون والمستقيم أو سرطان البروستاتا أو الغدة الدرقية السرطان من 2010 إلى 2014. وجدت الدراسة أن تشخيص السرطان في عام 2014 ارتبط بانخفاض نسبته 1.9 نقطة مئوية مطلقة و 33.5٪ انخفاض نسبي في معدلات غير المؤمن عليهم مقارنة بالتشخيص الذي تم إجراؤه بين عامي 2010 و 2013. [222] دراسة أخرى باستخدام المراقبة وجدت بيانات برنامج SEER وعلم الأوبئة والنتائج النهائية (SEER) من عام 2010 إلى عام 2014 أن توسع برنامج Medicaid كان مرتبطًا بزيادة صافية بنسبة 6.4 ٪ في تشخيصات المرحلة المبكرة (في الموقع أو المحلي أو الإقليمي) لجميع أنواع السرطان مجتمعة. [226]

أظهرت البيانات المأخوذة من مشروع المراقبة الطبية التابع لمراكز الأمراض والوقاية (CDC) أنه بين عامي 2009 و 2012 ، كان حوالي 18٪ من الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (PLWH) الذين كانوا يتلقون علاج فيروس نقص المناعة البشرية بنشاط غير مؤمن عليهم [227] وأن 40٪ على الأقل من تم التأمين على البالغين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين يتلقون العلاج من خلال برنامج Medicaid و / أو Medicare ، وهي البرامج التي تأهلوا لها فقط بمجرد تقدم مرضهم بدرجة كافية ليتم تغطيتهم كإعاقة بموجب الضمان الاجتماعي. [227] ارتبطت التغطية الطبية الموسعة للمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية بشكل إيجابي بالنتائج الصحية مثل كبت الفيروس ، والاحتفاظ بالرعاية ، ومعدلات الاستشفاء ، والمراضة في وقت العلاج في المستشفى. [221] أظهر تحليل لبيانات مسح نظام مراقبة عوامل الخطر السلوكية (BRFSS) زيادة سنوية بنسبة 2.8٪ في معدلات كبت الفيروس بين جميع المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية المكتسبة من عام 2010 إلى عام 2015 بسبب توسع برنامج Medicaid. [228] في نبراسكا ، كان الأشخاص المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية الذين شملهم توسع برنامج Medicaid في 2013-2014 أكثر عرضة للقمع الفيروسي بأربع مرات من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين كانوا مؤهلين لكنهم ظلوا غير مؤمنين. [228] باعتبارها من أوائل المتبنين لتوسيع برنامج Medicaid ، وجدت ولاية ماساتشوستس معدلًا للقمع الفيروسي بنسبة 65٪ بين جميع المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومعدل 85٪ بين أولئك الذين تم الاحتفاظ بهم في الرعاية الصحية في عام 2014 ، وكلاهما أعلى بكثير من المتوسط ​​الوطني. [228]

أظهر تحليل لبيانات الخروج من المستشفى من عام 2012 إلى عام 2014 في أربع حالات توسعة لبرنامج Medicaid وحالتين غير توسعيتين أن حالات دخول الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية غير المؤمن عليهم انخفضت من 13.7٪ إلى 5.5٪ في حالات التوسع الأربع وارتفعت من 14.5٪ إلى 15.7٪ في الدولتين غير المؤمن عليهما. - حالات التوسع. [229] الأهم من ذلك ، أن الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية غير المؤمن عليهم كانوا أكثر عرضة بنسبة 40٪ للوفاة في المستشفى مقارنة بالمصابين بفيروس نقص المناعة البشرية المؤمن عليهم. [229] النتائج الصحية الأخرى الملحوظة المرتبطة بتوسيع برنامج Medicaid تشمل تحسين معدلات مراقبة الجلوكوز لمرضى السكري ، وتحسين التحكم في ارتفاع ضغط الدم ، وتقليل معدلات الاعتلال الرئيسي بعد الجراحة. [230]

أشارت دراسة أجريت في يوليو 2019 من قبل المكتب الوطني للبحوث الاقتصادية (NBER) إلى أن الولايات التي تسن توسع Medicaid أظهرت انخفاضًا مهمًا من الناحية الإحصائية في معدلات الوفيات. [231] من تلك الدراسة ، الدول التي اتخذت توسع برنامج Medicaid "أنقذت حياة ما لا يقل عن 19200 من البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و 64 عامًا خلال فترة الأربع سنوات من 2014 إلى 2017". [232] علاوة على ذلك ، توفي 15600 من كبار السن قبل الأوان في الولايات التي لم تقم بتوسيع برنامج Medicaid في تلك السنوات وفقًا لأبحاث NBER. "الآثار المنقذة للحياة لتوسيع برنامج Medicaid كبيرة: انخفاض يقدر بنحو 39 إلى 64 بالمائة في معدلات الوفيات السنوية لكبار السن الذين يحصلون على تغطية". [232]

تكاليف التأمين

ارتفعت نفقات الرعاية الصحية الوطنية بشكل أسرع من الدخل القومي قبل (2009-2013: 3.73٪) وبعد (2014-2018: 4.82٪) دخلت أحكام ACA الرئيسية حيز التنفيذ. [233] ارتفعت أسعار الأقساط بشكل كبير قبل وبعد. على سبيل المثال ، وجدت دراسة نُشرت في عام 2016 أن متوسط ​​الزيادة المطلوبة في أقساط التأمين لعام 2017 بين غير المدخنين البالغين من العمر 40 عامًا كان حوالي 9 بالمائة ، وفقًا لتحليل 17 مدينة ، على الرغم من أن بلو كروس بلو شيلد اقترحت زيادات بنسبة 40 بالمائة في ألاباما و 60 بالمائة في تكساس. [234] ومع ذلك ، تم تعويض بعض أو كل هذه التكاليف عن طريق الإعفاءات الضريبية. على سبيل المثال ، أفادت مؤسسة Kaiser Family Foundation أنه بالنسبة لثاني أقل تكلفة "الخطة الفضية" ، فإن الشخص غير المدخن البالغ من العمر 40 عامًا والذي يجني 30 ألف دولار سنويًا سيدفع فعليًا نفس المبلغ في عام 2017 كما فعل في عام 2016 (حوالي 208 دولارات شهريًا) ) بعد الإعفاء الضريبي بالرغم من الزيادة الكبيرة في قائمة الأسعار. كان هذا متسقًا على المستوى الوطني. وبعبارة أخرى ، زادت الإعانات جنبًا إلى جنب مع سعر قسط التأمين ، مما عوض بالكامل الزيادات للمسجلين المؤهلين للحصول على الإعانة. [235]

تراجعت الزيادات في تكلفة أقساط العمل في سوق أصحاب العمل بعد عام 2009. على سبيل المثال ، ارتفعت أقساط الرعاية الصحية لأولئك الذين يغطيهم أرباب العمل بنسبة 69٪ من عام 2000 إلى عام 2005 ، ولكن فقط 27٪ من عام 2010 إلى عام 2015 ، [7] مع زيادة بنسبة 3٪ فقط عن عام 2015 إلى عام 2016. [236] ارتفعت أقساط التأمين الصحي من عام 2008 إلى عام 2010 (قبل إقرار قانون التأمين الصحي) بمتوسط ​​10٪ سنويًا. [237]

وجدت العديد من الدراسات أن الأزمة المالية والركود المصاحب لها لا يمكن أن يفسر كل التباطؤ وأن التغييرات الهيكلية من المحتمل أن تشترك في الائتمان الجزئي على الأقل. [238] [239] [240] [241] قدرت دراسة أجريت عام 2013 أن التغييرات في النظام الصحي كانت مسؤولة عن حوالي ربع الانخفاض الأخير في التضخم. [242] [ التوضيح المطلوب ادعى بول كروزاك أنه حتى لو نجحت ضوابط التكلفة في تقليل المبلغ الذي يتم إنفاقه على الرعاية الصحية ، فإن مثل هذه الجهود بمفردها قد تكون غير كافية للتغلب على العبء طويل الأجل الذي تفرضه التغيرات الديموغرافية ، ولا سيما نمو السكان على الرعاية الصحية. [243]

في مراجعة عام 2016 ، ادعى باراك أوباما أنه من عام 2010 حتى عام 2014 ، كان متوسط ​​النمو السنوي في الإنفاق على الرعاية الطبية الحقيقي لكل مشارك سلبيًا ، حيث انخفض من متوسط ​​4.7٪ سنويًا من عام 2000 حتى عام 2005 و 2.4٪ سنويًا من عام 2006 إلى عام 2010 بالمثل ، بلغ متوسط ​​النمو الحقيقي لكل مشترك في الإنفاق على التأمين الخاص 1.1٪ سنويًا خلال الفترة ، مقارنة بمتوسط ​​6.5٪ من عام 2000 حتى عام 2005 و 3.4٪ من عام 2005 إلى عام 2010. [244]

الخصومات والمدفوعات المشتركة

كان أحد العوامل المساهمة في اعتدال التكلفة المتميزة هو أن المؤمن عليه يواجه خصومات أعلى ومدفوعات مشتركة وحد أقصى من الجيب. بالإضافة إلى ذلك ، اختار العديد من الموظفين الجمع بين حساب التوفير الصحي وخطط الخصم الأعلى ، مما يجعل من الصعب تحديد التأثير الصافي لـ ACA بدقة.

بالنسبة لسوق المجموعة (تأمين صاحب العمل) ، وجدت دراسة استقصائية أجريت عام 2016 أن:

  • نمت الخصومات بنسبة 63٪ من عام 2011 إلى عام 2016 ، بينما زادت أقساط التأمين بنسبة 19٪ ونمت أرباح العمال بنسبة 11٪.
  • في عام 2016 ، كان لدى 4 من كل 5 عمال خصم تأمين بلغ متوسطه 1،478 دولارًا. بالنسبة للشركات التي يقل عدد موظفيها عن 200 موظف ، بلغ متوسط ​​المبلغ المقتطع 2069 دولارًا.
  • نمت نسبة العمال الذين لديهم خصم لا يقل عن 1000 دولار من 10٪ في عام 2006 إلى 51٪ في عام 2016. وانخفض رقم 2016 إلى 38٪ بعد أخذ مساهمات صاحب العمل في الاعتبار. [245]

بالنسبة للسوق غير التابع للمجموعة ، والتي يغطي ثلثاها بورصات ACA ، وجدت دراسة استقصائية لبيانات عام 2015 ما يلي:

  • 49 ٪ لديهم خصومات فردية لا تقل عن 1500 دولار (3000 دولار للعائلة) ، ارتفاعًا من 36 ٪ في عام 2014.
  • العديد من المسجلين في التبادل مؤهلون للحصول على إعانات تقاسم التكاليف التي تقلل من صافي خصمهم.
  • بينما كان حوالي 75٪ من الملتحقين "راضين جدًا" أو "راضين إلى حد ما" عن اختيارهم للأطباء والمستشفيات ، كان 50٪ فقط راضين عن هذا الخصم السنوي.
  • في حين أن 52٪ ممن شملتهم بورصات ACA شعروا "بالحماية الجيدة" من خلال تأمينهم ، في سوق المجموعة شعر 63٪ بهذه الطريقة. [246]

النتائج الصحية

وفقًا لدراسة أجريت عام 2014 ، من المحتمل أن يمنع ACA ما يقدر بنحو 50000 حالة وفاة مريض يمكن الوقاية منها في الفترة من 2010 إلى 2013. [247] كتب هيملشتاين وولهاندلر في يناير 2017 أن التراجع عن توسع برنامج Medicaid في ACA وحده من شأنه أن يتسبب في وفاة 43956 حالة وفاة سنويًا. [248]

وفقًا لمؤسسة Kaiser ، فإن توسيع برنامج Medicaid في الولايات المتبقية سيغطي ما يصل إلى 4.5 مليون شخص. [249] وجدت دراسة أجريت عام 2021 انخفاضًا كبيرًا في معدلات الوفيات في الولايات التي اختارت برنامج توسيع Medicaid مقارنةً بالولايات التي لم تفعل ذلك. أفادت الدراسة أن قرارات الدول بعدم توسيع برنامج Medicaid أدت إلى ما يقرب من 15600 حالة وفاة زائدة من عام 2014 حتى عام 2017. [250] [251]

كان لتوسيع تغطية المعالين (DCE) بموجب قانون الرعاية الصحية (ACA) تأثير واضح على المقاييس الصحية المختلفة للشباب ، وهي مجموعة ذات مستوى منخفض تاريخيًا من التغطية التأمينية والاستفادة من الرعاية. [252] أظهرت العديد من الدراسات أن الفئة العمرية المستهدفة اكتسبت تأمينًا صحيًا خاصًا مقارنةً بمجموعة أكبر سناً بعد تنفيذ السياسة ، مع تحسن مصاحب في الحصول على مصدر معتاد للرعاية ، وتقليل التكاليف التي تدفع من جيوبهم الشخصية. النفقات الطبية ، انخفاض في تكرار زيارات قسم الطوارئ ، زيادة 3.5٪ في المستشفيات و 9٪ زيادة في المستشفيات مع تشخيص نفسي ، زيادة 5.3٪ في استخدام رعاية الصحة العقلية المتخصصة من قبل المصابين بمرض عقلي محتمل ، 4٪ زيادة في الإبلاغ الممتاز الصحة النفسية ، وزيادة 1.5-6.2٪ في الإبلاغ عن صحة بدنية ممتازة. [252] وجدت الدراسات أيضًا أن DCE كان مرتبطًا بالتحسينات في الوقاية من السرطان واكتشافه وعلاجه بين المرضى البالغين من الشباب. [226] [253] وجدت دراسة أجريت على 10010 امرأة تتراوح أعمارهن بين 18 و 26 عامًا تم التعرف عليهن من خلال مسح مقابلة الصحة الوطنية لعام 2008-12 أن احتمالية بدء التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري وإتمامه قد زاد بمقدار 7.7 و 5.8 نقطة مئوية على التوالي عند المقارنة قبل 1 أكتوبر وبعده ، 2010. [253] وجدت دراسة أخرى باستخدام بيانات قاعدة البيانات الوطنية للسرطان (NCDB) من 2007 إلى 2012 انخفاضًا بنسبة 5.5 نقطة مئوية في تشخيص سرطان عنق الرحم في المرحلة المتأخرة (المراحل III / IV) للنساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 21-25 عامًا بعد DCE ، و انخفاض إجمالي قدره 7.3 نقطة مئوية في التشخيص في المرحلة المتأخرة مقارنة بمن تتراوح أعمارهم بين 26 و 34 عامًا. [226] وجدت دراسة باستخدام بيانات برنامج SEER من 2007 إلى 2012 زيادة 2.7 نقطة مئوية في التشخيص في المرحلة الأولى من المرض للمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 19-25 عامًا مقارنة بمن تتراوح أعمارهم بين 26 و 34 عامًا لجميع أنواع السرطان مجتمعة. [226] وجدت الدراسات التي ركزت على علاج السرطان بعد DCE زيادة قدرها 12.8 نقطة مئوية في تلقي العلاج الذي يحافظ على الخصوبة بين مرضى سرطان عنق الرحم الذين تتراوح أعمارهم بين 21-25 عامًا وزيادة إجمالية قدرها 13.4 نقطة مئوية مقارنة بمن تتراوح أعمارهم بين 26 و 34 عامًا ، أيضًا كزيادة احتمالية أن يتلقى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 19-25 عامًا مصابين بسرطان القولون والمستقيم المرحلة IIB-IIIC العلاج الكيميائي المساعد في الوقت المناسب مقارنةً بأولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 27 و 34 عامًا. [226]

اثنان 2018 جاما وجدت الدراسات أن برنامج الحد من إعادة الدخول إلى المستشفى (HRRP) كان مرتبطًا بزيادة معدل الوفيات بعد الخروج من المستشفى للمرضى الموجودين في المستشفى بسبب قصور القلب والالتهاب الرئوي. [254] [255] [256] أ 2019 جاما وجدت الدراسة أن ACA قلل من استخدام قسم الطوارئ والمستشفيات من قبل الأفراد غير المؤمن عليهم. [257] أشارت العديد من الدراسات إلى أن زيادة معدل وفيات مرضى قصور القلب بعد الخروج لمدة 30 يومًا و 90 يومًا وعامًا واحدًا يمكن أن يعزى إلى "التلاعب بالنظام" من خلال أنظمة الفرز غير المناسبة في أقسام الطوارئ ، واستخدام فترات المراقبة. عندما يكون القبول مضمونًا ، وتأخير إعادة القبول بعد 30 يومًا بعد الخروج من المستشفى ، وهي استراتيجيات يمكن أن تقلل من معدلات إعادة القبول على حساب جودة الرعاية وبقاء المريض. [258] كما تبين أن خطة الاستجابة الإنسانية لحقوق الإنسان تعاقب بشكل غير متناسب مستشفيات شبكة الأمان التي تخدم في الغالب المرضى ذوي الدخل المنخفض. [259] دراسة عام 2020 من قبل اقتصاديي وزارة الخزانة في المجلة الفصلية للاقتصاد باستخدام تجربة عشوائية محكومة (أرسلت مصلحة الضرائب الأمريكية رسائل إلى بعض دافعي الضرائب تشير إلى أنهم دفعوا غرامة لعدم الاشتراك في التأمين الصحي ولكن ليس لدافعي الضرائب الآخرين) وجدت أنه على مدار عامين ، أدى الحصول على التأمين الصحي إلى خفض معدل الوفيات بنسبة 12٪. [260] [261] خلصت الدراسة إلى أن الرسائل المرسلة إلى 3.9 مليون شخص ربما أنقذت 700 شخص. [260]

2020 جاما وجدت الدراسة أن توسع برنامج Medicare في ظل قانون ACA كان مرتبطًا بانخفاض معدل الإصابة بسرطان الثدي في المراحل المتقدمة ، مما يشير إلى أن إمكانية الوصول إلى Medicaid أدت إلى الكشف المبكر عن سرطان الثدي وزيادة معدلات البقاء على قيد الحياة. [262] وقد عزت الدراسات الحديثة أيضًا إلى توسع برنامج Medicaid في زيادة استخدام أدوية الإقلاع عن التدخين ، وفحص سرطان عنق الرحم ، وتنظير القولون ، بالإضافة إلى زيادة النسبة المئوية لتشخيص المراحل المبكرة لجميع أنواع السرطان ومعدل جراحة السرطان في المرضى من ذوي الدخل المنخفض. [263] [264] تتضمن هذه الدراسات زيادة بنسبة 2.1٪ في احتمالية الإقلاع عن التدخين في حالات توسيع برنامج Medicaid مقارنةً بالحالات غير التوسعية ، وزيادة بنسبة 24٪ في استخدام أدوية الإقلاع عن التدخين بسبب زيادة وصفات الإقلاع عن التدخين الممولة من Medicaid ، زيادة بنسبة 27.7٪ في معدل فحص سرطان القولون والمستقيم في ولاية كنتاكي بعد توسع برنامج Medicaid مع تحسن مصاحب في بقاء سرطان القولون والمستقيم ، وزيادة بنسبة 3.4٪ في الإصابة بالسرطان بعد توسع برنامج Medicaid الذي يُعزى إلى زيادة التشخيص في المرحلة المبكرة. [263]

كما أظهرت تدخلات انتقال الرعاية ونماذج الدفع البديلة بموجب ACA نتائج واعدة في تحسين النتائج الصحية. [265] [266] تبين أن موعد مقدم الخدمة بعد الخروج من المستشفى وتدخلات المتابعة الهاتفية يقلل من معدلات إعادة القبول لمدة 30 يومًا بين المرضى الداخليين الطبيين والجراحيين العامين. [265] كما تم إثبات انخفاض معدلات إعادة القبول في 60 و 90 و 180 يومًا بعد الخروج بسبب تدخلات انتقال الرعاية ، كما تم اقتراح انخفاض في معدل الوفيات لمدة 30 يومًا. [265] ثبت أن إجمالي حزم تقويم المفاصل كجزء من مبادرة المدفوعات المجمعة لتحسين الرعاية يقلل من الخروج إلى مرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين ومنشآت الرعاية اللاحقة للحالات الحادة ، ويقلل من مدة الإقامة في المستشفى بنسبة 18٪ دون التضحية بجودة الرعاية ، ويقلل معدل عمليات إعادة إدخال مفاصل المفاصل ، نصفها كان بسبب المضاعفات الجراحية. [266] أظهر برنامج المشتريات المستندة إلى قيمة المستشفى في Medicaid أيضًا إمكانية تحسين النتائج الصحية ، حيث أفادت الدراسات المبكرة عن آثار إيجابية وهامة على مجموع نقاط تجربة المريض ، ومعدلات إعادة القبول لمدة 30 يومًا ، وحالات الالتهاب الرئوي وقرحة الضغط ، و معدلات الوفيات لمدة 30 يومًا بسبب الالتهاب الرئوي. [267] تم إثبات أن نموذج الدفع والرعاية في المنزل الطبي الذي يركز على المريض (PCMH) ، وهو نهج قائم على الفريق لإدارة صحة السكان والذي يقسم المرضى إلى طبقات ويقدم إدارة رعاية مركزة والتواصل مع المرضى المعرضين لمخاطر عالية ، يعمل على تحسين مرض السكري النتائج. [268] وجد برنامج توضيحي واسع النطاق لـ PCMH يركز على مرض السكري ، والمعروف باسم مبادرة الرعاية المزمنة في كومنولث بنسلفانيا ، تحسينات ذات دلالة إحصائية في اختبار A1C ، واختبار LDL-C ، وفحص اعتلال الكلية ومراقبته ، وفحوصات العين ، مع انخفاض مصاحب في زيارات قسم الطوارئ لجميع الأسباب ، وزيارات قسم الطوارئ الحساسة للرعاية المتنقلة ، والزيارات المتنقلة للمتخصصين ، ومعدل أعلى من الزيارات المتنقلة لمقدمي الرعاية الأولية. [268] حسنت ACA بشكل عام التغطية والرعاية لمرض السكري ، مع وجود جزء كبير من 3.5 مليون بالغ غير مؤمن عليهم في الولايات المتحدة تتراوح أعمارهم بين 18 و 64 عامًا مصابين بداء السكري في 2009-10 يكتسبون تغطية ومزايا مثل إغلاق فجوة تغطية الجزء د من برنامج Medicaid للأنسولين. [269] 2.3 مليون من حوالي 4.6 مليون شخص تتراوح أعمارهم بين 18 و 64 عامًا يعانون من مرض السكري غير المشخص في 2009-2010 قد يكونون قد حصلوا أيضًا على إمكانية الوصول إلى رعاية وقائية بدون تكلفة بسبب القسم 2713 من ACA ، الذي يحظر تقاسم التكاليف مع الولايات المتحدة للخدمات الوقائية الخدمات الموصى بها لفريق العمل من الدرجة A أو B ، مثل فحوصات مرض السكري. [269]

تأثير التوزيع

في مارس 2018 ، أفاد البنك المركزي العماني أن ACA قد قللت من عدم المساواة في الدخل في عام 2014 ، قائلة إن القانون قاد الخُمس الأدنى والثاني (أدنى 40 ٪) لتلقي متوسط ​​690 دولارًا و 560 دولارًا إضافيًا على التوالي بينما تسبب في الأسر في أعلى 1 ٪ لدفع مبلغ إضافي قدره 21000 دولار يرجع في الغالب إلى صافي ضريبة دخل الاستثمار وضريبة الرعاية الطبية الإضافية. وضع القانون عبئًا ضئيلًا نسبيًا على الأسر في الخُمس الأعلى (أعلى 20٪) خارج أعلى 1٪. [10]

العجز الفيدرالي

تقديرات البنك المركزي العماني للإيرادات وتأثيرها على العجز

أفاد البنك المركزي العماني في دراسات متعددة أن ACA من شأنه أن يقلل العجز ، وإلغائه سيزيد من العجز ، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى إلغاء تخفيضات السداد الخاصة بـ Medicare.[8] [9] توقعت تقديرات 2011 الشاملة للبنك المركزي العماني انخفاضًا صافياً في العجز بأكثر من 200 مليار دولار خلال الفترة 2012-2021: [9] [270] حسبت أن القانون سينتج عنه 604 مليار دولار في إجمالي النفقات مقابل 813 مليار دولار في إجمالي المقبوضات ، مما أدى إلى انخفاض صافي العجز بمقدار 210 مليار دولار. [9] توقع البنك المركزي العماني بشكل منفصل أنه في حين أن معظم مخصصات الإنفاق لا تبدأ حتى عام 2014 ، [271] [272] ستتجاوز الإيرادات الإنفاق في تلك السنوات اللاحقة. [273] ادعى البنك المركزي العماني أن الفاتورة "ستقلل بشكل كبير من نمو معدلات مدفوعات ميديكير لمعظم الخدمات وفرض ضريبة انتقائية على خطط التأمين ذات الأقساط المرتفعة نسبيًا وإجراء تغييرات أخرى مختلفة على قانون الضرائب الفيدرالي ، والرعاية الطبية ، والرعاية الطبية ، وبرامج أخرى "[274] - تمديد الملاءة المالية للصندوق الاستئماني للرعاية الطبية لمدة ثماني سنوات. [275]

تم إجراء هذا التقدير قبل قرار المحكمة العليا الذي مكّن الولايات من إلغاء الاشتراك في توسيع برنامج Medicaid ، وبالتالي التخلي عن التمويل الفيدرالي ذي الصلة. قام البنك المركزي العماني و JCT لاحقًا بتحديث توقعات الميزانية ، وتقدير تأثير الحكم من شأنه أن يقلل من تقدير تكلفة مخصصات التغطية التأمينية بمقدار 84 مليار دولار. [276] [277] [278]

توقع البنك المركزي العماني في يونيو 2015 أن يؤدي إلغاء قانون مكافحة الفساد إلى زيادة العجز بين 137 مليار دولار و 353 مليار دولار خلال الفترة 2016-2025 ، اعتمادًا على تأثير التأثيرات المرتدة على الاقتصاد الكلي. كما توقع البنك المركزي العماني أيضًا أن إلغاء ACA من المحتمل أن يؤدي إلى زيادة في الناتج المحلي الإجمالي بمتوسط ​​0.7٪ في الفترة من 2021 إلى 2025 ، وذلك بشكل أساسي من خلال تعزيز المعروض من العمالة. [8]

على الرغم من أن البنك المركزي العماني عمومًا لا يقدم تقديرات للتكلفة تتجاوز فترة توقع ميزانية العشر سنوات بسبب درجة عدم اليقين التي ينطوي عليها الإسقاط ، فقد قرر القيام بذلك في هذه الحالة بناءً على طلب المشرعين ، وقدر الحد من عجز العقد الثاني بمقدار 1.2 تريليون دولار. [274] [279] تنبأ البنك المركزي العماني بتخفيض العجز حول نطاق واسع يصل إلى نصف بالمائة من إجمالي الناتج المحلي خلال عشرينيات القرن الحادي والعشرين بينما حذر من أن "مجموعة واسعة من التغييرات يمكن أن تحدث". [280]

في عام 2017 ، قدّر البنك المركزي العماني أن إلغاء التفويض الفردي وحده من شأنه أن يقلل عجز 10 سنوات بمقدار 338 مليار دولار. [281]

آراء حول توقعات المجتمع المحلي

تم انتقاد تقديرات تكلفة البنك المركزي العماني لأنها استبعدت آثار التشريعات المحتملة التي من شأنها زيادة مدفوعات الرعاية الطبية بأكثر من 200 مليار دولار من 2010 إلى 2019. [282] [283] [284] ومع ذلك ، فإن ما يسمى ب "إصلاح المستندات" هو مشكلة منفصلة كان من الممكن أن توجد مع ACA أو بدونها. [285] [286] [287] اعترض مركز أولويات الميزانية والسياسة على أن الكونجرس لديه سجل جيد في تنفيذ مدخرات ميديكير. وفقًا لدراستهم ، تابع الكونجرس تنفيذ الغالبية العظمى من الأحكام التي تم سنها في العشرين عامًا الماضية لإنتاج مدخرات Medicare ، على الرغم من عدم إصلاح المستند. [288] [289] أصبح إصلاح المستند قديمًا في عام 2015 عندما تم إلغاء توفير المدخرات ، مما أدى إلى إزالة قيود الإنفاق بشكل دائم. [290]

كتب الخبير الاقتصادي في مجال الصحة ، أوي راينهاردت ، "إن القواعد الصارمة المصطنعة التي بموجبها يجب على مكتب الميزانية في الكونجرس أن يسجل التشريع المقترح للأسف لا يمكن أن تنتج أفضل التوقعات غير المنحازة للتأثير المالي المحتمل لأي تشريع." [291] زعم دوجلاس هولتز إيكين أن الفاتورة ستزيد العجز بمقدار 562 مليار دولار لأنها ، كما جادل ، تحمل عائدات ومزايا محملة مسبقًا. [292]

رفض شيبر وكون التقييمات النقدية لتأثير عجز القانون ، بحجة أن التنبؤات كانت منحازة نحو التقليل من تقدير الحد من العجز. وأشاروا ، على سبيل المثال ، إلى أنه من الأسهل حساب تكلفة مستويات محددة من الإعانات لأعداد محددة من الناس بدلاً من حساب المدخرات من الرعاية الصحية الوقائية ، وأن البنك المركزي العماني لديه سجل حافل من المبالغة في تقدير التكاليف والتقليل من المدخرات في التشريعات الصحية [293] [294] مشيرًا إلى أن "الابتكارات في تقديم الرعاية الطبية ، مثل الاستخدام الأكبر للسجلات الطبية الإلكترونية [295] والحوافز المالية لمزيد من تنسيق الرعاية بين الأطباء ، ستؤدي إلى وفورات كبيرة مع إبطاء الارتفاع المستمر في الخدمات الطبية النفقات. لكن البنك المركزي العماني لن يأخذ في الاعتبار مثل هذه المدخرات في حساباته ، لأن الابتكارات لم يتم تجربتها بالفعل على نطاق واسع أو بالتنسيق مع بعضها البعض - وهذا يعني أنه لم يكن هناك الكثير من البيانات الصعبة لإثبات أن المدخرات ستتحقق . " [293]

في عام 2010 ، قال ديفيد والكر إن تقديرات CBO من غير المرجح أن تكون دقيقة ، لأنها تستند إلى افتراض أن القانون لن يتغير. [296]

تكليف صاحب العمل والعمل بدوام جزئي

تنطبق ولاية صاحب العمل على أرباب العمل الذين يزيد عددهم عن خمسين شخصًا حيث يتم توفير التأمين الصحي فقط للعاملين بدوام كامل. [297] ادعى النقاد أنها خلقت حافزًا ضارًا لتوظيف بدوام جزئي بدلاً من ذلك. [298] [299] ومع ذلك ، بين مارس 2010 و 2014 ، انخفض عدد الوظائف بدوام جزئي بمقدار 230،000 بينما زاد عدد الوظائف بدوام كامل بمقدار مليوني وظيفة. [300] [301] في القطاع العام ، تحولت الوظائف بدوام كامل إلى وظائف بدوام جزئي أكثر بكثير مما كانت عليه في القطاع الخاص. [300] [302] وجدت دراسة أجريت عام 2016 أدلة محدودة فقط على أن ACA قد زادت التوظيف بدوام جزئي. [303]

أضافت العديد من الشركات وولاية فيرجينيا حدًا أقصى قدره 29 ساعة في الأسبوع لموظفيها بدوام جزئي ، [304] [ مصدر غير موثوق؟ ] [305] [ مصدر غير موثوق؟ ] لتعكس تعريف 30 ساعة أو أكثر للعامل بدوام كامل. [297] اعتبارًا من عام 2013 ، حولت القليل من الشركات قوتها العاملة نحو المزيد من ساعات الدوام الجزئي (4٪ في دراسة استقصائية من بنك الاحتياطي الفيدرالي في مينيابوليس). [299] الاتجاهات في ساعات العمل [306] والانتعاش من الركود العظيم ترتبط بالتحول من العمل بدوام جزئي إلى العمل بدوام كامل. [307] [308] تشمل التأثيرات المربكة الأخرى أن التأمين الصحي يساعد في جذب الموظفين والاحتفاظ بهم ، ويزيد الإنتاجية ويقلل التغيب ويقلل من تكاليف التدريب والإدارة المقابلة لقوى عاملة أصغر وأكثر استقرارًا. [299] [306] [309] عدد قليل نسبيًا من الشركات توظف أكثر من 50 موظفًا [299] وقدم أكثر من 90٪ منهم التأمين بالفعل. [310]

انتقد معظم محللي السياسات (من اليمين واليسار) شرط تفويض صاحب العمل. [298] [310] لقد جادلوا بأن الحوافز الضارة فيما يتعلق بساعات العمل بدوام جزئي ، حتى لو لم يغيروا الخطط الحالية ، كانت حقيقية وضارة [311] [312] أن التكلفة الهامشية المرتفعة للعامل الخمسين للأعمال التجارية يمكن أن تحد نمو الشركات [313] أن تكاليف إعداد التقارير والإدارة لا تساوي تكاليف الحفاظ على خطط صاحب العمل [311] [312] ولاحظ أن تفويض صاحب العمل لم يكن ضروريًا للحفاظ على مجمعات مخاطر كافية. [314] [315] أدى هذا الحكم إلى معارضة صريحة من المصالح التجارية وبعض النقابات التي لم يتم منحها إعفاءات. [312] [316]

المستشفيات

منذ بداية عام 2010 حتى نوفمبر 2014 ، تم إغلاق 43 مستشفى في المناطق الريفية. ادعى النقاد أن القانون الجديد تسبب في عمليات الإغلاق هذه. تم بناء العديد من المستشفيات الريفية باستخدام أموال من قانون هيل-بيرتون لعام 1946. أعيد فتح بعض هذه المستشفيات كمرافق طبية أخرى ، لكن عددًا صغيرًا منها فقط يدير غرف الطوارئ (ER) أو مراكز الرعاية العاجلة. [317]

بين يناير 2010 و 2015 ، قال ربع أطباء الطوارئ إنهم شهدوا زيادة كبيرة في عدد المرضى ، بينما شهد نصفهم تقريبًا زيادة أقل. زعم سبعة من كل عشرة أطباء من قسم الطوارئ أنهم يفتقرون إلى الموارد اللازمة للتعامل مع الزيادات الكبيرة في عدد المرضى. كان العامل الأكبر في زيادة عدد مرضى الطوارئ هو عدم كفاية مقدمي الرعاية الأولية للتعامل مع العدد الأكبر من المؤمن عليهم. [318]

شكلت العديد من شركات التأمين الكبيرة ACOs. دمجت العديد من المستشفيات واشترت ممارسات الأطباء ، وهو ما يمثل توطيدًا كبيرًا في صناعة مقدمي الخدمات. منحتهم الحصة السوقية المتزايدة نفوذًا أكبر مع شركات التأمين وخيارات رعاية المرضى المخفضة. [108]

العواقب الاقتصادية

قدّر CBO في يونيو 2015 أن إلغاء ACA من شأنه:

  • انخفاض الناتج المحلي الإجمالي على المدى القصير ، حيث تم استبدال الإنفاق الحكومي (على الدعم) بشكل جزئي فقط بإنفاق المتلقين.
  • زيادة المعروض من العمالة والتعويضات الإجمالية بنحو 0.8 و 0.9 في المائة خلال الفترة 2021-2025. أشار CBO إلى أهلية ACA الموسعة للحصول على Medicaid والإعانات والائتمانات الضريبية التي ترتفع مع الدخل كمثبطات للعمل ، لذا فإن إلغاء ACA من شأنه أن يزيل تلك المثبطات ، ويشجع العمال على توفير المزيد من العمالة ، وزيادة إجمالي عدد ساعات العمل بنحو 1.5 ٪ خلال عام 2021 –2025 الفترة.
  • إزالة معدلات الضرائب المرتفعة على دخل رأس المال ، وبالتالي تشجيع الاستثمار ، ورفع مخزون رأس المال والإنتاج على المدى الطويل. [8]

في عام 2015 ، لم يجد المركز التقدمي للبحوث الاقتصادية والسياسية أي دليل على أن الشركات كانت تقلل ساعات العمل لتجنب متطلبات قانون مكافحة الفساد [319] للموظفين الذين يعملون أكثر من 30 ساعة في الأسبوع. [320]

قدّر CBO أن ACA ستقلل بشكل طفيف من حجم القوة العاملة وعدد ساعات العمل ، لأن البعض لن يكون مرتبطًا بأصحاب العمل من أجل تأمينهم. ادعى جوناثان كوهن أن تأثير التوظيف الأساسي لـ ACA كان للتخفيف من قفل الوظائف [321] وكان التأثير الوحيد المهم للإصلاح على التوظيف هو تقاعد أولئك الذين كانوا يعملون فقط للبقاء مؤمنًا. [322]

أصبحت وجهات النظر العامة سلبية بشكل متزايد كرد فعل لخطط محددة تمت مناقشتها خلال النقاش التشريعي خلال عامي 2009 و 2010. وتفاوتت الموافقة حسب الحزب والعرق والعمر. تم تفضيل بعض العناصر على نطاق واسع (الشروط الموجودة مسبقًا) أو معارضة (التفويض الفردي).

في استطلاع عام 2010 ، قال 62٪ من المستجيبين إنهم يعتقدون أن ACA "ستزيد من مبلغ الأموال التي ينفقونها شخصيًا على الرعاية الصحية" ، وقال 56٪ أن القانون "يمنح الحكومة مشاركة كبيرة في الرعاية الصحية" ، وقال 19٪ إنهم اعتقدوا أنهم وعائلاتهم سيكونون في وضع أفضل مع التشريع. [323] وجدت استطلاعات أخرى أن الناس قلقون من أن القانون سيكلف أكثر من المتوقع ولن يفعل ما يكفي للتحكم في التكاليف. [324]

في استطلاع عام 2012 ، أيد 44٪ القانون ، مقابل 56٪ ضده. بنسبة 75٪ من الديمقراطيين و 27٪ من المستقلين و 14٪ من الجمهوريين أيدوا القانون. 82٪ فضلوا منع شركات التأمين من رفض التغطية للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا ، و 61٪ فضلوا السماح للأطفال بالبقاء على تأمين والديهم حتى سن 26 عامًا ، وأيد 72٪ مطالبة الشركات التي تضم أكثر من 50 موظفًا بتوفير التأمين لموظفيها ، و 39 أيد ٪ التفويض الفردي لامتلاك التأمين أو دفع غرامة. حسب الانتماء الحزبي ، أيد 19٪ من الجمهوريين ، و 27٪ من المستقلين ، و 59٪ من الديمقراطيين التفويض. [325] أظهرت استطلاعات أخرى أن أحكامًا إضافية تتلقى دعم الأغلبية ، بما في ذلك التبادلات وتجميع الأعمال الصغيرة وغير المؤمن عليهم مع المستهلكين الآخرين وتقديم الإعانات. [326] [327]

يعتقد بعض المعارضين أن الإصلاح لم يكن كافياً: أظهر استطلاع عام 2012 أن 71٪ من المعارضين الجمهوريين يرفضونه بشكل عام ، بينما يعتقد 29٪ أنه لم يصل إلى حد كافٍ ، تم تقسيم المعارضين المستقلين 67٪ إلى 33٪ وبين المجموعة الأصغر بكثير. من المعارضين الديمقراطيين ، 49٪ رفضها إجمالاً و 51٪ أرادوا المزيد. [325]

في يونيو 2013 ، أشارت غالبية الجمهور (52-34٪) إلى رغبة "الكونغرس في تطبيق القانون أو تعديله بدلاً من إلغائه". [328] بعد أن أيدت المحكمة العليا التفويض الفردي ، أظهر استطلاع عام 2012 أن "معظم الأمريكيين (56٪) يريدون رؤية منتقدي قانون الرعاية الصحية للرئيس أوباما يتخلون عن جهود منعه والانتقال إلى قضايا وطنية أخرى". [329]

اعتبارًا من أكتوبر 2013 ، كان حوالي 40٪ مؤيدين بينما عارضها 51٪. [330] [331] وافق حوالي 29٪ من البيض على القانون ، مقارنة بـ 61٪ من ذوي الأصول الأسبانية و 91٪ من الأمريكيين الأفارقة. [332] عارضت أغلبية كبيرة من كبار السن الفكرة وأيدتها أغلبية قوية ممن تقل أعمارهم عن الأربعين. [333]

أفاد استطلاع عام 2014 أن 26 ٪ من الأمريكيين يدعمون ACA. [334] أفاد استطلاع لاحق 2014 أن 48.9٪ من المستجيبين لديهم وجهة نظر غير مواتية لـ ACA مقابل 38.3٪ لديهم وجهة نظر إيجابية (لأكثر من 5500 فرد). [335] رأى آخر أن 8٪ من المستجيبين وافقوا على أن قانون الرعاية الميسرة "يعمل بشكل جيد كما هو". [336] في أواخر عام 2014 ، أفاد استطلاع رأي راسموسن أن الإلغاء: 30٪ ، اتركه كما هو: 13٪ ، تحسين: 52٪. [337]

في عام 2015 ، أفاد استطلاع للرأي أن 47٪ من الأمريكيين وافقوا على قانون الرعاية الصحية. كانت هذه هي المرة الأولى التي يشير فيها استطلاع كبير للرأي إلى موافقة أكثر من غير موافقين. [338] أفاد استطلاع في ديسمبر / كانون الأول 2016 أن: أ) أراد 30٪ توسيع ما يفعله القانون ب) أراد 26٪ إلغاء القانون بأكمله ج) أراد 19٪ المضي قدمًا في تطبيق القانون كما هو و د) 17 ٪ أرادوا تقليص ما يفعله القانون والباقي لم يقرروا. [339]

استطلاعات منفصلة من Fox News و NBC /وول ستريت جورنالوكلاهما تم التقاطهما خلال شهر يناير / كانون الثاني 2017 ، أشاروا إلى أن عددًا أكبر من الناس ينظرون إلى القانون بشكل إيجابي أكثر مما لم ينظروا إليه للمرة الأولى. أحد أسباب تحسن شعبية القانون هو أن الديمقراطيين الذين عارضوه ذات مرة (لا يزال الكثيرون يفضلون "الرعاية الطبية للجميع") غيروا مواقفهم لأن ACA كانت تحت تهديد الإلغاء. [340] أفاد استطلاع آخر في يناير 2017 أن 35٪ من المستجيبين يعتقدون أن "Obamacare" و "قانون الرعاية الميسرة" كانا مختلفين أو لا يعرفون. (حوالي 45٪ كانوا غير متأكدين مما إذا كان "إلغاء Obamacare" يعني أيضًا "إلغاء قانون الرعاية الميسرة"). لم يكن 39٪ يعلمون أن "العديد من الأشخاص سيفقدون التغطية من خلال Medicaid أو الإعانات الخاصة بالتأمين الصحي الخاص إذا تم إلغاء ACA و لم يتم سن بديل "، مع احتمال أن يعرف الديمقراطيون هذه الحقيقة (79٪) أكثر من الجمهوريين (47٪). [341] وجدت دراسة أجريت عام 2017 أن التجربة الشخصية مع برامج التأمين الصحي العام أدت إلى دعم أكبر لقانون الرعاية بأسعار معقولة ، وعلى الأخص بين الجمهوريين والناخبين ذوي المعلومات المنخفضة. [342]

"اوباما كير"

مصطلح "Obamacare" ابتكره المعارضون في الأصل على أنه ازدرائي. وفقًا لبحث أجرته Elspeth Reeve ، تم استخدام التعبير في أوائل عام 2007 ، بشكل عام من قبل الكتاب الذين يصفون اقتراح المرشح لتوسيع التغطية لغير المؤمن عليهم. [343] ظهر المصطلح رسميًا في مارس 2007 عندما كتبت عضوة ضغط الرعاية الصحية جين شولت سكوت ، "سنرى قريبًا" رعاية جولياني "و" رعاية أوباما "لتتماشى مع" رعاية مكين "و" رعاية إدواردز " ، و "رعاية هيلاري" تم تجديده وإعادة تشكيله بالكامل من التسعينيات ". [344] [345] في مايو 2007 قدمه ميت رومني للخطاب السياسي قائلاً ، "كيف يمكننا تأمين هؤلاء الأشخاص دون رفع الضرائب ودون أن تتولى الحكومة الرعاية الصحية؟" واسمحوا لي أن أخبركم ، إذا لم نفعل ذلك ، فإن الديمقراطيين سيفعلون ذلك. إذا فعل الديموقراطيون ذلك ، فسيكون دواء اجتماعيًا سيكون رعاية تديرها الحكومة. سيكون ما يعرف باسم هيلاريكير أو باراك أوباماكاري ، أو ما تريد أن نسميها." [344]

بحلول منتصف عام 2012 ، أصبح مصطلح Obamacare هو المصطلح العامي الذي يستخدمه كل من المؤيدين والمعارضين. [343] أيد أوباما اللقب ، قائلاً: "ليس لدي مشكلة في قول من يقول إن أوباما يهتم. أنا مهتم". [346]

المفاهيم الخاطئة الشائعة

"لوحات الموت"

في 7 أغسطس 2009 ، أنشأت سارة بالين مصطلح "لجان الموت" لوصف المجموعات التي ستقرر ما إذا كان المرضى "يستحقون" الرعاية الطبية. [347] أشارت "لجنة الموت" إلى ادعاءين حول المسودات المبكرة.

أحدهما أنه بموجب القانون ، يمكن حرمان كبار السن من الرعاية بسبب سنهم [348] والآخر أن الحكومة تنصح كبار السن بإنهاء حياتهم بدلاً من تلقي الرعاية. كان الأساس الظاهري لهذه المطالبات هو توفير مجلس استشاري مستقل للدفع (IPAB). [349] تم منح IPAB سلطة التوصية بتغييرات توفير التكاليف إلى Medicare من خلال تسهيل اعتماد علاجات فعالة من حيث التكلفة وتدابير استرداد التكاليف عندما يتم تجاوز مستويات الإنفاق القانوني خلال أي فترة ثلاث سنوات معينة. في الواقع ، مُنع مجلس الإدارة من التوصية بإجراء تغييرات من شأنها أن تقلل المدفوعات قبل عام 2020 ، كما مُنع من التوصية بإجراء تغييرات في الأقساط والمزايا والأهلية والضرائب أو أي تغييرات أخرى من شأنها أن تؤدي إلى التقنين. [350] [351]

المسألة الأخرى ذات الصلة تتعلق باستشارة التخطيط للرعاية المسبقة: قسم من مقترح إصلاح مجلس النواب كان سيعوض الأطباء عن تقديم الاستشارات التي يطلبها المريض لمتلقي الرعاية الطبية بشأن التخطيط الصحي في نهاية العمر (والذي يتم تغطيته من قبل العديد من الخطط الخاصة) ، مما يتيح أن يحدد المرضى ، عند الطلب ، نوع الرعاية التي يرغبون في تلقيها. [352] لم يتم تضمين هذا الحكم في ACA. [353]

في عام 2010 ، أفاد مركز بيو للأبحاث أن 85 ٪ من الأمريكيين كانوا على دراية بهذا الادعاء ، ويعتقد 30 ٪ أنه صحيح ، مدعومًا بثلاثة استطلاعات معاصرة. [354] تم تسمية هذا الادعاء بـ PolitiFact لعام 2009 "كذبة العام" ، [347] [355] واحد من "whoppers" لموقع FactCheck.org [356] [357] وهو أكثر المصطلحات فظاعة من قبل جمعية اللهجات الأمريكية. [358] وصفت الرابطة الأمريكية للمتقاعدين مثل هذه الشائعات بأنها "مليئة بالتشويهات الجسيمة - وحتى القاسية -". [359]

أعضاء الكونجرس

تطلب ACA من أعضاء الكونجرس وموظفيهم الحصول على تأمين صحي إما من خلال التبادل أو بعض البرامج الأخرى المعتمدة بموجب القانون (مثل Medicare) ، بدلاً من استخدام التأمين المقدم للموظفين الفيدراليين (برنامج الفوائد الصحية للموظفين الفيدراليين). [360] [361]

مهاجرين غير شرعيين

ACA تنفي صراحة إعانات التأمين "للأجانب غير المصرح لهم (غير القانونيين)". [55] [56] [362]

تبادل "دوامة الموت"

ادعى المعارضون أن الجمع بين التغطية الفورية مع عدم وجود شرط للظروف الموجودة مسبقًا من شأنه أن يدفع الناس إلى الانتظار للحصول على التأمين حتى يمرضوا. تم تصميم التفويض الفردي لدفع الناس إلى الحصول على تأمين دون انتظار. وقد أطلق على هذا اسم "دوامة الموت". [363] في السنوات التي أعقبت عام 2013 ، غادر العديد من شركات التأمين أسواقًا معينة ، بدعوى أن مجمعات المخاطر كانت صغيرة جدًا.

كان متوسط ​​عدد شركات التأمين لكل ولاية 4.0 في عام 2014 ، و 5.0 في عام 2015 ، و 4.0 في عام 2016 ، و 3.0 في عام 2017. وكان لدى خمس ولايات شركة تأمين واحدة في عام 2017 ، و 13 لديها شركة تأمين ، و 11 لديها ثلاث شركات ، والباقي أربعة أو أكثر. [364]

"إذا كنت تحب خطتك"

في أوقات مختلفة أثناء وبعد مناقشة ACA ، قال أوباما ، "إذا كنت تحب خطة الرعاية الصحية الخاصة بك ، فستتمكن من الحفاظ على خطة الرعاية الصحية الخاصة بك." [365] [366] ومع ذلك ، في خريف 2013 ، تلقى ملايين الأمريكيين الذين لديهم سياسات فردية إشعارات بإنهاء خطط التأمين الخاصة بهم ، [367] وخاطر عدة ملايين آخرين برؤية خططهم الحالية ملغاة. [368] [369]

استشهدت PolitiFact بتقديرات مختلفة تفيد بأن حوالي 2 ٪ فقط من إجمالي السكان المؤمن عليهم (4 ملايين من أصل 262 مليون) تلقوا مثل هذه الإشعارات. [370] تأكيدات أوباما السابقة الواضحة بأن المستهلكين يمكنهم الاحتفاظ بخططهم الخاصة أصبح نقطة محورية للنقاد ، الذين تحدوا مصداقيته. [371] [372] تم تقديم مشاريع قوانين مختلفة في الكونجرس للسماح للناس بالاحتفاظ بخططهم. [373] سجلت PolitiFact فيما بعد مزاعم أوباما بأنها "كذبة العام" لعام 2013. [374]

حصلت المعارضة والجهود المبذولة لإلغاء التشريع على الدعم من مصادر تشمل النقابات العمالية ، [375] [376] جماعات مناصرة محافظة ، [377] [378] جمهوريين ، ومنظمات أعمال صغيرة وحركة حفل الشاي. [379] ادعت هذه المجموعات أن القانون سيعطل الخطط الصحية الحالية ، ويزيد التكاليف من معايير التأمين الجديدة ، ويزيد العجز. [380] عارض البعض فكرة الرعاية الصحية الشاملة ، واعتبروا التأمين مشابهًا لغيره من السلع غير المدعومة. [381] [382] وعد الرئيس دونالد ترامب مرارًا بـ "إلغائه واستبداله". [383] [384]

اعتبارًا من عام 2013 [تحديث] النقابات التي أعربت عن مخاوفها تضمنت AFL-CIO ، [385] الذي وصف ACA بأنه "مزعج للغاية" لخطط الرعاية الصحية النقابية ، مدعيا أنها سترفع تكاليف الخطط التي يرعاها الاتحاد ، الإخوان الدوليون من Teamsters ، United الاتحاد الدولي لعمال الغذاء والتجارة ، و UNITE-HERE ، اللذين أرسل قادتهما رسالة إلى Reid و Pelosi يجادلان فيه بأن "PPACA لن تحطم المزايا الصحية التي حصلنا عليها بشق الأنفس فحسب ، بل ستدمر أساس 40 ساعة عمل أسبوعياً وهو العمود الفقري للطبقة الوسطى الأمريكية ". [376] في يناير 2014 ، أرسل تيري أوسوليفان ، رئيس الاتحاد الدولي للعمال في أمريكا الشمالية (LIUNA) ود. المنافسة العادلة في سوق الرعاية الصحية. " [375]

في أكتوبر 2016 ، قال مارك دايتون ، حاكم ولاية مينيسوتا وعضو حزب مينيسوتا الديمقراطي-الفلاحي-العمالي ، إن ACA لديها "العديد من الميزات الجيدة" لكنها "لم تعد في متناول أعداد متزايدة من الناس" دعا الولاية الهيئة التشريعية لتقديم الإغاثة الطارئة لحاملي وثائق التأمين. [386] قال دايتون في وقت لاحق إنه يأسف لتصريحاته بعد أن استولى عليها الجمهوريون الذين يسعون لإلغاء القانون. [387]

التحديات القانونية

الاتحاد الوطني للأعمال المستقلة ضد سيبيليوس

طعن المعارضون في دستورية هيئة مكافحة الفساد في عدة دعاوى قضائية لأسباب متعددة. [388] [389] [ فشل التحقق ] قضت المحكمة العليا بأن التفويض الفردي كان دستوريًا عندما يُنظر إليه على أنه ضريبة ، وإن لم يكن بموجب بند التجارة.

كما قررت المحكمة أنه لا يمكن إجبار الدول على توسيع برنامج Medicaid. حجبت ACA كل تمويل Medicaid من الدول التي رفضت المشاركة في التوسع. قضت المحكمة بأن هذا كان قسريًا بشكل غير دستوري وأن الدول الفردية لها الحق في الانسحاب دون فقدان تمويل Medicaid الموجود مسبقًا. [12]

ولاية منع الحمل

في مارس 2012 ، أعربت الكنيسة الرومانية الكاثوليكية ، في حين أنها تدعم أهداف ACA ، عن قلقها من خلال مؤتمر الولايات المتحدة للأساقفة الكاثوليك من أن جوانب التفويض التي تغطي وسائل منع الحمل والتعقيم والتعريف الضيق لمنظمة HHS لمنظمة دينية تنتهك حق التعديل الأول في حرية الممارسة. في الدين والضمير. عالجت دعاوى قضائية مختلفة هذه المخاوف ، [390] [391] بما في ذلك بورويل ضد Hobby Lobby Stores، Inc.، والتي نظرت في الشركات الخاصة وواجباتها بموجب ACA.

في Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home ضد بنسلفانيا، قضت المحكمة العليا بتاريخ 7-2 في 8 يوليو 2020 ، بأنه يمكن لأصحاب العمل الذين لديهم اعتراضات دينية أو أخلاقية على وسائل منع الحمل استبعاد مثل هذه التغطية من خطة التأمين الخاصة بالموظف. قال القاضي كلارنس توماس ، الذي كتب للأغلبية ، "لا توجد لغة في القانون نفسه حتى تلمح إلى أن الكونجرس قصد أن وسائل منع الحمل يجب أو يجب أن تكون مشمولة. كان الكونجرس ، وليس [الإدارة] ، هو الذي رفض طلب تغطية وسائل منع الحمل صراحة في ACA بحد ذاتها." انضم القضاة روبرتس وأليتو وجورش وكافانو إلى رأي توماس. قدمت القاضية إيلينا كاجان رأيًا موافقًا في الحكم ، وانضم إليه ستيفن براير. واختلف القاضيان جينسبيرغ وسوتومايور قائلين إن حكم المحكمة "يترك العاملات يدافعن عن أنفسهن". [392]

الملك ضد بورويل

في 25 يونيو 2015 ، قضت المحكمة العليا الأمريكية 6-3 بأنه يمكن استخدام الإعانات الفيدرالية لأقساط التأمين الصحي في 34 ولاية لم تنشئ بورصات تأمين خاصة بها. [393]

منزل مقابل السعر

رفع الجمهوريون في مجلس النواب دعوى قضائية ضد إدارة أوباما في عام 2014 ، زاعمين أن مدفوعات دعم خفض تقاسم التكاليف لشركات التأمين كانت غير قانونية لأن الكونجرس لم يخصص أموالًا لدفع ثمنها. صنفت الحجة دعم المسؤولية الاجتماعية للشركات على أنها إنفاق تقديري يخضع للاعتمادات السنوية. في مايو 2016 ، حكم قاض فيدرالي للمدعين ، لكن إدارة أوباما استأنفت الحكم. [394] في وقت لاحق ، أنهى الرئيس ترامب المدفوعات. أدى هذا إلى مزيد من التقاضي. [395]

مجلس النواب الأمريكي ضد عازار

رفع مجلس النواب دعوى قضائية ضد الإدارة مدعيا أن الأموال الخاصة بمدفوعات دعم تقاسم التكاليف لشركات التأمين لم يتم تخصيصها ، كما هو مطلوب لأي إنفاق حكومي فيدرالي. لم يكن دعم ACA الذي يساعد العملاء على دفع الأقساط جزءًا من الدعوى.

بدون دعم تقاسم التكاليف ، قدرت الحكومة أن الأقساط ستزيد بنسبة 20 في المائة إلى 30 في المائة لخطط الفضة. [396] في عام 2017 ، تسبب عدم اليقين بشأن استمرار المدفوعات في قيام بلو كروس بلو شيلد من ولاية كارولينا الشمالية بمحاولة رفع أقساط التأمين بنسبة 22.9 في المائة في العام التالي ، مقابل زيادة قدرها 8.8 في المائة فقط كانت ستسعى للحصول عليها إذا كان تم ضمان المدفوعات. [397]

حكمت قاضية المقاطعة الأمريكية روزماري إم كوليير بأن برنامج تقاسم التكاليف غير دستوري لإنفاق الأموال التي لم يتم توفيرها على وجه التحديد بموجب قانون صادر عن الكونجرس ، لكنها خلصت إلى أن الكونجرس قد سمح في الواقع بإنشاء هذا البرنامج. وجد القاضي أيضًا أن الكونجرس قد منح سلطة لتغطية الإنفاق على الإعفاءات الضريبية للمستهلكين الذين يستخدمونها للمساعدة في تحمل تكاليف التغطية الصحية. [398] أمر القاضي بمزيد من مدفوعات تقاسم التكاليف ، لكنه أبقى الأمر في انتظار الاستئناف ، أمام محكمة الاستئناف الأمريكية لدائرة مقاطعة كولومبيا. انتهت القضية بتسوية أمام محكمة الدائرة.

كاليفورنيا ضد تكساس

رفعت تكساس وتسع عشر ولاية أخرى دعوى مدنية في محكمة مقاطعة الولايات المتحدة للمنطقة الشمالية من تكساس في فبراير 2018 ، بحجة أنه مع تمرير قانون التخفيضات الضريبية والوظائف لعام 2017 ، الذي ألغى الضريبة لعدم وجود تأمين صحي ، التفويض الفردي لم يعد له أساس دستوري ، وبالتالي لم تعد سلطة التحكيم المستقلة بأكملها دستورية. [399] قالت وزارة العدل إنها لن تدافع بعد الآن عن ACA في المحكمة ، لكن سبع عشرة ولاية بقيادة كاليفورنيا تدخلت للقيام بذلك. [400]

حكم قاضي المقاطعة ريد أوكونور من ولاية تكساس للمدعين في 14 ديسمبر 2018 ، مشيرًا إلى أنه "لم يعد من الممكن قراءة التفويض الفردي بشكل عادل كممارسة للسلطة الضريبية للكونغرس ولا يزال غير مسموح به بموجب بند التجارة بين الولايات - بمعنى الفرد التفويض غير دستوري ". ثم أوضح أن التفويض الفردي هو جزء أساسي من القانون بأكمله ، وبالتالي لم يكن قابلاً للفصل ، مما يجعل القانون بأكمله غير دستوري. [401] [402] أدى قرار القاضي أوكونور بشأن قابلية الفصل على العديد من المقاطع من نقاش الكونجرس الذي ركز على أهمية التفويض. [403] بينما اعتبر أن القانون غير دستوري ، إلا أنه لم يبطل القانون. [400]

استأنفت الدول المتدخلة القرار أمام الدائرة الخامسة. جادلت هذه الولايات بأن تغيير الكونجرس في الضريبة كان فقط يقلل من مقدار الضريبة ، وأن الكونجرس لديه السلطة لكتابة قانون أقوى لهذا الغرض. [404] [405] أوقف أوكونور قراره في انتظار الاستئناف. [406] استمعت الدائرة الخامسة إلى الاستئناف في 9 يوليو 2019 ، في غضون ذلك ، انضمت وزارة العدل الأمريكية إلى الدول الجمهورية للقول بأن قانون مكافحة الفساد غير دستوري ، في حين انضم مجلس النواب الأمريكي الذي يسيطر عليه الديمقراطيون إلى الولايات الديمقراطية. . بالإضافة إلى الأسئلة المتعلقة بـ ACA ، تمت معالجة سؤال إضافي حول الموقف ، حيث طعن المدعون الجمهوريون في ما إذا كان لدى الدول الديمقراطية مكانة للدفاع عن ACA. [407] [408]

في ديسمبر 2019 ، وافقت الدائرة الخامسة على أن التفويض الفردي غير دستوري. ومع ذلك ، لم توافق على إلغاء القانون بأكمله. وبدلاً من ذلك ، أعادت القضية إلى محكمة المقاطعة لإعادة النظر في هذه المسألة. [409] قبلت المحكمة العليا القضية في مارس 2020 ، ولكن سيتم الاستماع إليها في الفترة 2020-2021 ، [410] مع احتمال سقوط الحكم بعد انتخابات 2020. [411]

أشار الديمقراطيون إلى أن تأثير إبطال القانون بأكمله سيكون إزالة الأحكام الشعبية مثل حماية الشروط الموجودة مسبقًا ، وأن الجمهوريين لم يقدموا بعد أي خطة بديلة - وهي قضايا مهمة لانتخابات 2020. [411]

رفضت المحكمة الطعن في قرار 7-2 ​​في 17 يونيو 2021 ، وحكمت بأن تكساس والدول المدعية الأخرى ليس لديها صفة للطعن في الحكم في المقام الأول ، وترك قانون مكافحة الفساد الكامل كما هو. [412] [413]

ممرات المخاطرة

قضت المحكمة العليا بأنه يجب دفع مدفوعات ممر المخاطرة الموعودة حتى في حالة عدم وجود مخصصات محددة للأموال من قبل الكونجرس. [85]

عدم التعاون

عارض المسؤولون في تكساس وفلوريدا وألاباما ووايومنغ وأريزونا وأوكلاهوما وميسوري تلك العناصر التي كان لديهم تقدير بشأنها. [414] [415] على سبيل المثال ، رفضت ميسوري توسيع برنامج Medicaid أو إنشاء سوق للتأمين الصحي تشارك في عدم التعاون النشط ، وسن قانونًا يمنع أي مسؤول حكومي أو محلي من تقديم أي مساعدة لا يتطلبها القانون الفيدرالي تحديدًا. [416] جمهوريون آخرون لم يشجعوا الجهود المبذولة للإعلان عن مزايا القانون. أطلقت بعض الجماعات السياسية المحافظة حملات إعلانية لتثبيط التسجيل. [417] [418]

إبطال الجهود

كانت ACA موضوعًا للعديد من جهود الإلغاء غير الناجحة من قبل الجمهوريين في المؤتمرات 111 و 112 و 113: قدم الممثلان ستيف كينج (R-IA) وميشيل باخمان (R-MN) مشاريع قوانين في مجلس النواب لإلغاء ACA في اليوم التالي. وقع ، كما فعل السناتور جيم ديمينت (جمهوري من SC) في مجلس الشيوخ. [419] في عام 2011 ، بعد سيطرة الجمهوريين على مجلس النواب ، كانت إحدى أولى الأصوات التي تم إجراؤها على مشروع قانون بعنوان "إلغاء قانون الرعاية الصحية لقتل الوظائف" (HR 2) ، والذي أقره مجلس النواب بـ 245-189 . [420] صوت جميع الجمهوريين وثلاثة ديمقراطيين لصالح الإلغاء. [421] في مجلس الشيوخ ، تم تقديم مشروع القانون كتعديل لمشروع قانون غير ذي صلة ، ولكن تم التصويت عليه بالرفض. [422] قال الرئيس أوباما إنه سوف يستخدم حق النقض ضد مشروع القانون إذا تم إقراره. [423]

في 3 فبراير 2015 ، أضاف مجلس النواب تصويت الإلغاء 67 إلى السجل (239 إلى 186). هذه المحاولة فشلت أيضا. [424]

2013 اغلاق الحكومة الفيدرالية

حالت الخلافات الحزبية القوية في الكونجرس دون إجراء تعديلات على أحكام القانون. [425] ومع ذلك ، تلقى تغيير واحد على الأقل ، وهو إلغاء مقترح لضريبة على الأجهزة الطبية ، دعمًا من الحزبين. [426] جادل بعض الجمهوريين في الكونغرس ضد إدخال تحسينات على القانون على أساس أنها ستضعف الحجج الداعية إلى الإلغاء. [312] [427]

حاول الجمهوريون تأجيل تنفيذه ، [415] [428] وفي أكتوبر 2013 ، رفض الجمهوريون في مجلس النواب تمويل الحكومة الفيدرالية ما لم يأتي مع تأخير في التنفيذ ، بعد أن أرجأ الرئيس من جانب واحد تفويض صاحب العمل لمدة عام واحد ، وهو ما ادعى النقاد أنه قام بذلك. لا قوة لفعلها. أقر مجلس النواب ثلاث نسخ من مشروع قانون يمول الحكومة بينما يقدم نسخًا مختلفة من شأنها إلغاء أو تأخير قانون مكافحة الفساد ، مع تأخير الإصدار الأخير إنفاذ التفويض الفردي. صرحت قيادة مجلس الشيوخ الديمقراطي بأن مجلس الشيوخ لن يمرر إلا مشروع قانون دون أي قيود على ACA. استمر إغلاق الحكومة من 1 إلى 17 أكتوبر. [429] [430] [431]

2017 جهد الإلغاء

خلال جلسة للكونغرس في منتصف الليل تبدأ في 11 يناير / كانون الثاني ، صوت مجلس الشيوخ في الكونجرس الـ 115 للولايات المتحدة بالموافقة على "مخطط الميزانية" الذي من شأنه أن يسمح للجمهوريين بإلغاء أجزاء من القانون "دون تهديد بتعطيل الديمقراطيين". [432] [433] أطلق الجمهوريون في مجلس الشيوخ على الخطة ، التي أقرت 51-48 ، "قرار إلغاء أوباما". [434] قام الديمقراطيون المعارضون للقرار باحتجاج أثناء التصويت. [435]

أعلن الجمهوريون في مجلس النواب عن استبدالهم ، قانون الرعاية الصحية الأمريكي ، في 6 مارس. [436] في 24 مارس ، فشلت الجهود وسط ثورة بين النواب الجمهوريين. [437]

في 4 مايو صوت مجلس النواب لتمرير قانون الرعاية الصحية الأمريكي بهامش 217 مقابل 213. [438] أعلنت القيادة الجمهورية في مجلس الشيوخ أن الجمهوريين في مجلس الشيوخ سيكتبون نسختهم الخاصة من مشروع القانون ، بدلاً من التصويت على نسخة مجلس النواب. [439]

عين الزعيم ماكونيل مجموعة من 13 جمهوريًا لصياغة النسخة البديلة على انفراد ، مما أثار مخاوف من الحزبين بشأن الافتقار إلى الشفافية. [440] [441] [442] في 22 يونيو أصدر الجمهوريون مسودة المناقشة الأولى ، والتي ستعيد تسميتها "قانون التوفيق بين الرعاية الأفضل لعام 2017" (BCRA). [443] في 25 يوليو على الرغم من عدم حصول أي اقتراح تعديل على دعم الأغلبية ، صوت الجمهوريون لتقديم مشروع القانون إلى القاعة والبدء في النظر الرسمي في التعديلات. السناتور سوزان كولينز وليزا موركوفسكي كانا الجمهوريين المعارضين الوحيدين اللذين جعلوا التصويت بالتعادل 50-50. ثم أدلى نائب الرئيس مايك بنس بالتصويت الشطب بالإيجاب. [444]

فشل BCRA المنقح ، 43-57. تخلى "قانون الإلغاء والمصالحة Obamacare" اللاحق عن نهج "الإلغاء والاستبدال" لصالح الإلغاء المباشر ، لكنه فشل أيضًا ، 45-55. أخيرًا ، "قانون حرية الرعاية الصحية" ، الملقب بـ "الإلغاء النحيف" لأنه كان سيحدث أقل تغيير على ACA ، فشل بنسبة 49-51 ، مع انضمام كولينز وموركوفسكي وماكين إلى جميع الديمقراطيين والمستقلين في التصويت ضده. [445]

إجراءات لعرقلة التنفيذ

بموجب كل من ACA (القانون الحالي) و AHCA ، أفاد البنك المركزي العماني أن أسواق الصرف الصحي ستظل مستقرة. [447] ومع ذلك ، اتخذ السياسيون الجمهوريون مجموعة متنوعة من الخطوات لتقويضها ، وخلق حالة من عدم اليقين أثرت سلبًا على التسجيل ومشاركة شركة التأمين مع زيادة الأقساط. [448] أصبح القلق من التبادلات حجة أخرى للإصلاحات. وشملت المحاولات الجمهورية السابقة والحالية لإضعاف القانون ما يلي:

  • دعاوى قضائية مثل الملك ضد بورويل و منزل مقابل السعر.
  • أنهى الرئيس ترامب دفع إعانات خفض تقاسم التكاليف لشركات التأمين في 12 أكتوبر 2017. وقدر البنك المركزي العماني في سبتمبر 2017 أن وقف المدفوعات سيضيف في المتوسط ​​15-20 نقطة مئوية لتكاليف التأمين الصحي في البورصات في عام 2018 مع زيادة عجز الميزانية ما يقرب من 200 مليار دولار على مدى عقد من الزمان. [449] رداً على ذلك ، رفعت شركات التأمين دعوى قضائية ضد الحكومة للتعويض. هناك قضايا مختلفة قيد الاستئناف اعتبارًا من عام 2019. [395] قدرت العديد من شركات التأمين والمجموعات الاكتوارية أن هذا أدى إلى زيادة 20 نقطة مئوية أو أكثر في أقساط التأمين لعام 2018. وبعبارة أخرى ، فإن الزيادات في الأقساط المتوقع أن تكون 10٪ أو أقل في 2018 أصبحت 28-40٪ بدلاً من ذلك. [450] [451] سوف تحتاج شركات التأمين إلى تعويض 7 مليارات دولار كانت قد تلقتها سابقًا في مجال المسؤولية الاجتماعية للشركات من خلال زيادة أقساط التأمين. نظرًا لأن معظم الأقساط مدعومة ، فإن الحكومة الفيدرالية ستغطي معظم الزيادات. وقدر البنك المركزي العماني أيضًا أن ما يصل إلى مليون شخص أقل في البداية سيكون لديهم تغطية تأمين صحي ، على الرغم من أن الدعم المتزايد قد يعوض ذلك في النهاية. لن يتأثر 85٪ من المسجلين الذين تلقوا الدعم. توقع البنك المركزي العماني أن تظل التبادلات مستقرة (أي ، لا يوجد "دوامة الموت" قبل أو بعد إجراء ترامب) حيث ستزيد الأقساط وستستقر الأسعار عند المستوى الأعلى (غير المتعلق بالمسؤولية الاجتماعية للشركات). [452] فازت العديد من شركات التأمين التي رفعت دعوى قضائية ضد الولايات المتحدة لفشلها في دفع مدفوعات خفض تقاسم التكاليف (CSR) بعدة قضايا في 2018 و 2019. قرر القضاء أن شركات التأمين يحق لها دفع مدفوعات المسؤولية الاجتماعية للشركات غير المدفوعة. [453] [454]
  • كان لمشروع قانون الاعتمادات لعام 2015 متسابق أنهى دفع أموال ممر المخاطر. تكرر هذا في السنوات اللاحقة. أدى هذا إلى إفلاس العديد من التعاونيات. نُسب هذا الإجراء إلى السناتور روبيو. [455] أدى القطع إلى حوالي 50 دعوى قضائية. منحت المحكمة العليا تحويل الدعوى في عام 2019 في القضية خيارات الصحة المجتمعية في ولاية مين ضد الولايات المتحدة. [456][457][458]
  • أضعف ترامب التفويض الفردي بأمره التنفيذي الأول ، مما حد من تطبيق الضريبة. على سبيل المثال ، ستظل الإقرارات الضريبية بدون مؤشرات التأمين الصحي ("العوائد الصامتة") قيد المعالجة ، لتجاوز تعليمات أوباما برفضها. [459]
  • خفض ترامب التمويل للإعلان عن التسجيل في التبادل بنسبة تصل إلى 90٪ ، مع تخفيضات أخرى لدعم الموارد المستخدمة للإجابة على الأسئلة ومساعدة الأشخاص على الاشتراك للحصول على التغطية. [460] قال البنك المركزي العماني إن التخفيضات ستقلل من التحاق ACA. [449]
  • خفض ترامب فترة التسجيل لعام 2018 بمقدار النصف إلى 45 يومًا. [461]
  • أدلى ترامب بتصريحات علنية مفادها أن التبادلات كانت غير مستقرة أو في دوامة الموت. [462]

مناقشة الاشتراكية

أطلق العديد من المعارضين المحافظين اقتصاديًا على ACA اسم "الاشتراكي" أو "الطب الاجتماعي" ، مشيرين إلى إعادة توزيع الحكومة للثروة عن طريق الإعانات للمشترين ذوي الدخل المنخفض ، وتوسيع التأمين الطبي الذي تديره الحكومة ، والمتطلبات الحكومية بشأن المنتجات التي يمكن بيعها التبادلات ، والتفويض الفردي ، مما يقلل من حرية اختيار المستهلك في أن يكون غير مؤمن. [463] [464] [465] قلق بعض النقاد من أن أوباماكاري كان خطوة انتقالية نحو هدف ملكية الحكومة لمقدمي الرعاية الصحية الفعليين مثل المستشفيات والصيدليات. [466]

اعتبر مراقبون آخرون القانون وسيلة رأسمالية نسبيًا أو "سوق حرة منظمة" لدفع تكاليف الرعاية الصحية شبه الشاملة ، لأنه يخلق أسواقًا جديدة مع خيارات للمستهلكين ، ويعتمد إلى حد كبير على أرباب العمل الخاصين وشركات التأمين الصحي الخاصة ، ويحافظ على الملكية الخاصة المستشفيات ومكاتب الأطباء ، ودافع عنها في الأصل المحافظون الاقتصاديون كبديل رأسمالي للرعاية الصحية ذات دافع واحد. [467] [468] [469] أشار البعض إلى أن النظام السابق كان له أيضًا جوانب اشتراكية. حتى شركات التأمين الصحي الخاصة الهادفة للربح تعمل على إضفاء الطابع الاجتماعي على المخاطر وإعادة توزيع الثروة من الأشخاص الذين يمتلكونها (جميع دافعي الأقساط) إلى أولئك الذين يحتاجون إليها (من خلال الدفع مقابل الرعاية الصحية اللازمة طبياً). [469] مطلب توفير الرعاية الطارئة أجبر أيضًا على إعادة التوزيع من الأشخاص الذين يدفعون أقساط التأمين لأولئك الذين يختارون عدم التأمين ، عندما يزورون غرفة الطوارئ. [468]

اتهم بعض مؤيدي أوباما المحافظين باستخدام مصطلح "الاشتراكية" كتكتيك تخويف لأوباما كير كما كان الحال بالنسبة لميديكير وميديكيد ، [469] واعتنق البعض تسمية "الاشتراكية" على أنها مرغوبة ، مما يميز الاشتراكية الديمقراطية على أنها مرغوبة للغاية للتعليم والصحة. الرعاية ، [470] والشيوعية غير مرغوب فيها.[469] رأى ميلوس فورمان أن النقاد "يساويون خطأً الاشتراكية على النمط الأوروبي الغربي ، وتقديم الحكومة للتأمين الاجتماعي والرعاية الصحية ، مع الشمولية الماركسية اللينينية". [471]

في عام 2010 ، بدأ سريان الإعفاءات الضريبية للشركات الصغيرة. [472] ثم دخلت خطة تأمين الحالة الموجودة مسبقًا (PCIP) حيز التنفيذ لتقديم التأمين لأولئك الذين حُرموا من التغطية من قبل شركات التأمين الخاصة بسبب حالة موجودة مسبقًا. [472] بحلول عام 2011 ، توقفت شركات التأمين عن تسويق سياسات الأطفال فقط في 17 ولاية ، حيث سعت إلى التهرب من هذا المطلب. [473] في الاتحاد الوطني للأعمال المستقلة ضد سيبيليوس سمحت المحكمة العليا للولايات بإلغاء الاشتراك في توسيع برنامج Medicaid. [474] [475] [476]

في عام 2013 ، قضت دائرة الإيرادات الداخلية بأن تكلفة تغطية الموظف الفردي فقط ستؤخذ في الاعتبار عند تحديد ما إذا كانت تكلفة التغطية قد تجاوزت 9.5٪ من الدخل. لن يتم النظر في الخطط العائلية حتى إذا كانت التكلفة أعلى من عتبة الدخل البالغة 9.5٪. [477] [478] في 2 يوليو / تموز ، أخر أوباما تفويض صاحب العمل حتى عام 2015. [310] [479] [480] كان إطلاق كل من التبادلات الحكومية والفيدرالية كارثة بسبب الإخفاقات الإدارية والفنية. HealthCare.gov ، الموقع الإلكتروني الذي يقدم التأمين من خلال البورصات التي تديرها الحكومة الفيدرالية ، تعطل عند الافتتاح وعانى من مشاكل لا نهاية لها. [481] استقرت العمليات في عام 2014 ، على الرغم من عدم اكتمال جميع الميزات المخطط لها. [482] [483]

أصدر مكتب المساءلة الحكومية دراسة غير حزبية في عام 2014 خلصت إلى أن الإدارة لم تقدم "ممارسات تخطيط أو إشراف فعالة" في تطوير التبادلات. [484] في بورويل ضد هوبي اللوبي استبعدت المحكمة العليا الشركات ذات المعتقدات الدينية القوية من قاعدة منع الحمل. [485] في بداية عام 2015 ، سجل 11.7 مليون شخص (برنامج Medicaid سابقًا). [486] بحلول نهاية العام بقي حوالي 8.8 مليون مستهلك في البرنامج. [487] أرجأ الكونجرس مرارًا بدء "ضريبة كاديلاك" على خطط التأمين باهظة الثمن أولاً حتى عام 2020 [488] ولاحقًا حتى عام 2022.

حصل ما يقدر بنحو 9 إلى 10 ملايين شخص على تغطية Medicaid في عام 2016 ، معظمهم من البالغين ذوي الدخل المنخفض. [206] توقعت شركات التأمين الوطنية الخمس الكبرى أن تخسر أموالًا على سياسات ACA في عام 2016 ، [489] ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن المسجلين كانوا أقل دخلاً وأكبر سناً وأكثر مرضاً مما كان متوقعاً. [490]

التحق أكثر من 9.2 مليون شخص (3.0 مليون عميل جديد و 6.2 مليون عائد) في البورصة الوطنية في عام 2017 ، بانخفاض حوالي 400000 عن عام 2016. ويعزى هذا الانخفاض في المقام الأول إلى انتخاب الرئيس ترامب. [491] وقعت الولايات الإحدى عشرة التي تدير البورصات الخاصة بها حوالي 3 ملايين أخرى. [491] أعلنت مصلحة الضرائب الأمريكية أنها لن تتطلب أن تشير الإقرارات الضريبية إلى أن الشخص لديه تأمين صحي ، مما يقلل من فعالية التفويض الفردي ، استجابة لأمر ترامب التنفيذي. [492] أفاد المكتب المركزي العماني في مارس أن تبادلات الرعاية الصحية من المتوقع أن تكون مستقرة. [447] في مايو صوت مجلس النواب لإلغاء ACA باستخدام قانون الرعاية الصحية الأمريكي. [493] [494] تم إلغاء التفويض الفردي اعتبارًا من عام 2019 بموجب قانون التخفيضات الضريبية والوظائف. [59] قدّر المكتب المركزي العماني أن الإلغاء سيؤدي إلى انخفاض 13 مليون شخص في الحصول على تأمين صحي في عام 2027. [495]

تم اقتراح مشروع قانون استقرار السوق الفردي لعام 2017 لتمويل تخفيضات تقاسم التكاليف ، [496] لتوفير المزيد من المرونة لإعفاءات الدولة ، والسماح بـ "خطة النحاس" الجديدة التي تقدم تغطية كارثية فقط ، وتسمح باتفاقيات التأمين بين الولايات ، وإعادة توجيه رسوم المستهلك إلى الولايات. التواصل. مشروع القانون فشل.

بحلول عام 2019 ، قامت 35 ولاية ومقاطعة كولومبيا بتوسيع نطاق التغطية عبر برنامج Medicaid التقليدي أو عبر برنامج بديل. [497]

SNL قدم مسرحية هزلية في أكتوبر 2009 حول الجمود التشريعي ، حيث لعبت The Rock دور الرئيس أوباما الغاضب في مواجهة ثلاثة أعضاء في مجلس الشيوخ يعارضون الخطة. [498]

تم بث العرض في مسرحية هزلية أخرى في سبتمبر 2013 مع جاي فاروه بينما الرئيس أوباما يطرح الخطة للجمهور. هناك عدد من أعضاء فريق التمثيل وآرون بول الذين يلعبون دور الأمريكيين العاديين الذين يساعدونه في الدفاع عن التشريع. [499]


درس التاريخ: كيف دفع الديمقراطيون أوباما إلى مجلس الشيوخ

"خمسة وعشرون يومًا من الجلسة المتتالية بشأن مشروع قانون كان حزبيًا بمعنى أن الجمهوريين كانوا غاضبين منه ، لكننا ما زلنا نتحلى بالشجاعة من قناعاتنا لإجراء نقاش على الأرض."
- زعيم الأقلية في مجلس الشيوخ تشارلز إي شومر (ديمقراطي من نيويورك) ، ملاحظات في قاعة مجلس الشيوخ ، 19 يونيو / حزيران 2017

لتسليط الضوء على سرية مداولات الرعاية الصحية في الحزب الجمهوري ، أشار العديد من الديمقراطيين في مجلس الشيوخ إلى أن النقاش حول قانون الرعاية بأسعار معقولة كان ثاني أطول جلسة متتالية في تاريخ مجلس الشيوخ. حتى أن شومر طلب تحقيقًا برلمانيًا بشأن هذا الادعاء ، وأكده رئيس الجلسة السناتور جوني إرنست (جمهوري عن ولاية أيوا).

وقالت: "يلاحظ سكرتير مكتب مجلس الشيوخ أنه تم النظر في الموارد البشرية 3590 في كل 25 يومًا متتاليًا من الجلسة ، وتقدر مكتبة مجلس الشيوخ ما يقرب من 169 ساعة في الاعتبار الإجمالي" ، قالت.

كانت أطول جلسة ، من 12 فبراير إلى 9 مارس 1917 ، تتعلق بما إذا كان سيتم تسليح السفن التجارية خلال الحرب العالمية الأولى ، قبل وقت قصير من دخول الولايات المتحدة الصراع. استمر ذلك 26 يومًا.

لكن هذه الإحصائية تحجب الحقيقة: تم العمل بشكل سري على إنشاء نسخة مجلس الشيوخ من قانون مكافحة الفساد. لنقم برحلة في الذاكرة.

الحقائق

لإعادة بناء هذا التاريخ ، كما فعلنا في فحص سابق للحقائق ، راجعنا التغطية الإخبارية للفترة والنصوص ، واعتمدنا أيضًا على سرد مفصل للمناورة التشريعية التي جمعها جون كانان ، أمين مكتبة الخدمات البحثية والتعليمية في جامعة دريكسيل Thomas R. كلية كلاين للقانون. تقريره ، المنشور في مجلة Law Library Journal ، أوضح أن العملية "المخصصة" التي أدت إلى ACA هي "مثال توضيحي لسن القوانين الحديثة ، خاصة بالنسبة للمبادرات الرئيسية".

الاختلاف الأكبر بين الجهد الديمقراطي لإعادة تشكيل الرعاية الصحية في 2009-2010 والجهود الجمهورية لتقويض هذا الإنجاز هو أن الديمقراطيين استفادوا بالكامل من عملية اللجنة. لقد تخطى الجمهوريون أيام جلسات الاستماع وعلامات السعر المطولة التي كانت سمة من سمات صياغة Obamacare.

في مجلس الشيوخ ، على سبيل المثال ، تمت صياغة مشروع قانون الرعاية الصحية في لجنة الصحة والتعليم والعمل والمعاشات في الفترة من 17 يونيو إلى 14 يوليو ، حيث تم إجراء 500 تعديل. في لجنة المالية ، التي صاغت نسختها بين 22 سبتمبر و 2 أكتوبر ، كان هناك 564 تعديلاً مقترحًا. صوّت السناتور أولمبيا جي سنو (جمهوري من مين) حتى لصالح نسخة مجلس الشيوخ المالية.

سمح هذا الجهد - وجهود مصاحبة في مجلس النواب - بأن تكون الخطوط العريضة للخطة الديموقراطية واضحة للجمهور الأمريكي.

ولكن هنا حيث يصبح الأمر معقدًا - وأكثر غموضًا. العمل سرا في مكتبه ، مثل زعيم الأغلبية ميتش ماكونيل (جمهوري من ولاية كنتاكي) ، قام زعيم الأغلبية في مجلس الشيوخ هاري م. 18 التي سجلها مكتب الميزانية في الكونجرس.

في القليل من المناورة التشريعية ، قدم ريد نصه كتعديل لمشروع قانون مختلف تمامًا في مجلس النواب - قانون ضريبة ملكية المنازل لأعضاء الخدمة لعام 2009. وذلك لأن مشروع القانون هذا كان مدرجًا في جدول أعمال مجلس الشيوخ ، متجنبًا الحاجة إلى ريد للحصول على موافقة بالإجماع على طرحها. كان مشروع القانون هذا عفا عليه الزمن بالفعل - وقد تم الاهتمام بالمسألة في مشروع قانون آخر - ولذا كان وسيلة مثالية لبدء النقاش في قاعة مجلس الشيوخ. أدخل ريد النص في غلاف الورقة النقدية القديمة.

في 21 تشرين الثاني (نوفمبر) ، سمح تصويت على خط الحزب ببدء النقاش حول مشروع قانون الرعاية الصحية. لكن ريد لا يزال يفتقر إلى دعم جميع الديمقراطيين. كما قال كنعان:

لذا فإن النظر في مشروع القانون "سار على مسارين متوازيين" ، بدءًا من عودة مجلس الشيوخ إلى العمل في 30 نوفمبر / تشرين الثاني. وكان المسار الأول علنيًا ، مع وهم النقاش والتصويت على التعديلات. يظهر السجل الرسمي أنه تم تقديم 506 تعديلات.

يقول كانان إن هذا النشاط يشير إلى "بذل جهد قوي لتغيير الشكل النهائي لمشروع القانون في قاعة مجلس الشيوخ. لكن هذا الرقم خادع. في الواقع ، لجزء ضئيل فقط من هذه التعديلات أي أهمية "للتاريخ التشريعي لمشروع القانون. وخلص إلى أن حفنة فقط من التعديلات التي تغطيها اتفاقية الموافقة بالإجماع (UCA) التي تم التوصل إليها بين الجانبين كان لها أي صلة. وفي الوقت نفسه ، "صدرت أوامر لكل تلك التعديلات التي لم تغطيها اتحادات الكليات المتحدة بوضعها على الطاولة بمجرد تقديمها ولم يكن لها مكانة برلمانية على الإطلاق".

ذلك لأن العمل الحقيقي كان يجري خلف الأبواب المغلقة ، في مكتب ريد ، حيث تفاوض على تغييرات مهمة مع مجموعة من الديمقراطيين المعتدلين. في النهاية ، لم يعد الجمهوريون والديمقراطيون يوافقون على الاستمرار في مناقشة المسألة على الأرض ، وهكذا انتهى المشهد العام في 16 ديسمبر. تحول مجلس الشيوخ إلى مسائل أخرى ، بما في ذلك تمرير مشروع قانون مخصصات وزارة الدفاع ، في حين أن المفاوضات الخاصة واستمر مجلس الشيوخ في الانعقاد.

خلال المحادثات الخاصة ، وافق ريد على إزالة خيار عام في مشروع القانون ، وكذلك إسقاط خطة للسماح للأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و 65 عامًا بالشراء في ميديكير. كان هناك أيضًا تغيير كبير في تغطية الإجهاض ، حيث ذكرت صحيفة واشنطن بوست أنها تطلبت ساعات من تنقلات شومر وريد ذهابًا وإيابًا في مكاتب ريد بين السناتور المناهض للإجهاض بن نيلسون (D-Neb.) والداعمين الرئيسيين لحقوق الإجهاض ، السيناتور باربرا بوكسر (دي-كاليفورنيا) وباتي موراي (دي-واش) ، اللذان لم يجلسوا في نفس الغرفة مع نيلسون. عقد بعض المشرعين ، مثل نيلسون المتقاعد الآن ، صفقات خاصة. تفاوض نيلسون على تسديد مدفوعات Medicaid المعززة لولايته.

بمجرد أن أصبحت الصفقات في متناول اليد ، كشف ريد في 19 ديسمبر عن تعديل المدير لمراجعة القانون المقترح ، والذي تم تسجيله أيضًا من قبل البنك المركزي العماني. قدم ثلاثة اقتراحات متتالية بشأن الجلطة لإنهاء النقاش حول تعديل المدير المنقح ، وتعديله الأصلي ، وعلى مشروع قانون مجلس النواب الأصلي. كما قدم ثلاثة تعديلات أخرى كان لها أثر "ملء شجرة التعديل" - مما أدى إلى قطع فرص الجمهوريين في تعديل النص.

تمامًا كما يبدو أن ماكونيل مصمم على إجراء تصويت قبل عطلة 4 يوليو حتى لا يشعر المشرعون بالقلق بعد المواجهات مع الناخبين ، دفع ريد قدمًا للتصويت قبل عيد الميلاد. بكى الجمهوريون قبيحة. "لا أتذكر ، خلال 15 عامًا في الكونغرس ، في كل من مجلس النواب ومجلس الشيوخ ، أي تشريع رئيسي مثل هذا تمت مناقشته وطرحه في النهاية للتصويت النهائي في غضون فترة زمنية قصيرة كهذه ،" ساكسبي تشامبليس ، في ذلك الوقت كان سيناتور جورجيا.


قد تظل COBRA أقل تكلفة من خطط التغطية الصحية الفردية الأخرى. من المهم مقارنتها بالتغطية التي قد يكون الموظف السابق مؤهلاً لها بموجب قانون الرعاية الميسرة ، خاصة إذا كان مؤهلاً للحصول على إعانة. يمكن لقسم الموارد البشرية لصاحب العمل & # 8217s تقديم تفاصيل دقيقة عن التكلفة.

بالنسبة لأولئك الذين تكون تكلفة كوبرا باهظة الثمن بالنسبة لهم ، قد ترغب في التفكير في بعض البدائل المتاحة مثل Obamacare والتأمين الصحي قصير الأجل ووزارات مشاركة الرعاية الصحية والتأمين الصحي. تكون هذه الخيارات عمومًا ميسورة التكلفة ويمكن أن تكون أكثر قابلية للتكيف مع حالة المستهلك & # 8217s & # 8217.


لماذا أصدرنا قانون الرعاية الميسرة في المقام الأول

في وقت سابق اليوم ، ألقى الرئيس أوباما كلمة في قاعة فانويل في بوسطن. في حين أن بوسطن هي موطن Big Papi وحبيبي Red Sox ، فهي أيضًا موطن مسقط رأس الإصلاح الصحي في أمريكا.

إن الرؤية التقدمية للولاية للتغطية الشاملة والفكرة المحافظة للمنافسة السوقية هي التي شكلت مخطط Obamacare: يجب أن يحصل كل شخص على رعاية صحية عالية الجودة وبأسعار معقولة ، ولا ينبغي لأحد أن يتعرض للإفلاس لمجرد مرضه.

ونرى فوائد الإصلاح ممتدة على الصعيد الوطني: وفقًا لتقرير جديد هذا الأسبوع ، يمكن لنصف الأمريكيين غير المؤمن عليهم الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 34 عامًا الحصول على تغطية مقابل 50 دولارًا أو أقل ، وغالبًا ما تكون أقل من تكلفة الكابل الخاص بهم مشروع قانون. يأتي ذلك على رأس الفوائد الجديدة - بما في ذلك الخدمات الوقائية المجانية مثل تصوير الثدي بالأشعة السينية ، وحظر رفض التغطية للظروف الموجودة مسبقًا.

حاليا HealthCare.gov لقد واجه نصيبه من المطبات في الطريق ، لجميع إحباطنا ، ولكن كل يوم يشترك الناس ويحصلون على التأمين. قال الرئيس أوباما عدة مرات إنه منفتح على تحسين قانون الرعاية الصحية. إذا كان بإمكان الناس ترك السياسة جانباً قليلاً - إذا بذل الجمهوريون الكثير من الطاقة في محاولة جعل القانون يعمل كما يفعلون في مهاجمته - فقد نكون أبعد مما نحن عليه اليوم.

جلسنا الأسبوع الماضي وتحدثنا مع الأشخاص الذين تقدموا بطلبات من خلال Marketplace ، وتذكرني قصصهم لماذا كافحنا بشدة لتمرير هذا القانون في المقام الأول.

إذا كنت تريد مثالاً على الاختلاف الذي سيحدثه هذا القانون في حياة شخص ما ، فلا يتعين عليك النظر إلى أبعد من جانيس - مسجلة جديدة من سيلبيفيل بولاية ديلاوير. كانت أول امرأة تسجل في بورصة ديلاوير ، وتقول إن سياستها الجديدة ستوفر لها 150 دولارًا شهريًا للحصول على مزايا تغطية أكثر من أي وقت مضى.

أو ديفيد - مستشار تكنولوجيا المعلومات يعمل لحسابه الخاص وخبير في القوات الجوية يعيش في واشنطن العاصمة ، اختار ديفيد خطته في صباح اليوم الذي افتتح فيه سوق التأمين الصحي عبر الإنترنت في العاصمة. كانت خطته السابقة 600 دولار شهريًا. جديده؟ أرخص بـ 250 دولار.

هذا هو الذي نقاتل من أجله هنا. وبينما يمكن أن تضيع في صراع دورة الأخبار على مدار 24 ساعة ، آمل أن تضع أشخاصًا مثل جانيس وديفيد في الاعتبار في الأسابيع والأشهر المقبلة. من المهم للغاية إغفال الصورة الكبيرة.


شاهد الفيديو: مجلس الشيوخ الأمريكي يقر قانون خفض الضرائب